Радченко І.І. 18.01.2021. 3 А с/с Медсестринство в гінекології. Лекція № 2. Тема: Основні методи обстеження гінекологічнх хворих.

 

ЗАГАЛЬНА СИМПТОМАТОЛОГІЯ

І ДІАГНОСТИКА ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ

 

Обстеження гінекологічних хворих проводять за певною схемою. Правильне діагностування гінекологічних захворювань забезпечують за мови дослідження всього організму жінки, до його складу входять зби­рання анамнезу, об'єктивне (загальне і спеціальне) обстеження, додаткові м етоди обстеження.

 

АНАМНЕЗ

 

Дані анамнезу (правильно зібрані і повні) завжди є важливими, а нерідко і визначальними у встановленні діагнозу. Після ознайомлення з загальними відомостями про хвору (вік, професія, місце проживання) . лершу чергу слід з'ясувати, що саме змусило пацієнтку звернутися до іедпрацівника.

Основна симптоматика гінекологічних захворювань. Основними троявами гінекологічних захворювань є біль, білі, порушення менструаль­но! функції, безплідність, генітальний свербіж, сексуальні розлади, пору­шення функції прилеглих органів (сечового міхура і прямої кишки) тощо.

Біль {dolor)— основна скарга, з якою хвора звертається до лікаря. Причинами болю можуть бути інфільтрати, пухлини, спайки, що механічно подразнюють больові рецептори статевих органів, розтягуючи, стискуючи •бо зміщуючи орган чи прилеглі тканини; інтенсивна скоротлива діяльність vianoi (аборт; міоматозний вузол, що «народжується») або маткових труб трубний аборт); розрив внутрішніх статевих органів (розрив маткової тру- 5н. яєчника); хімічне подразнення больових рецепторів статевих органів; на­тягування пристінкової (парієтальної) очеревини; овуляторний біль тощо.

Характер болю при гінекологічних захворюваннях різний: постійний або періодичний, локалізований або розлитий; ниючий, стисний, пекучий, переймоподібний, колючий, ріжучий, гризучий.

Локалізація болю — у місці ураження (зовнішні статеві органи), уни­зу живота посередині або з боків, іноді іррадіює у крижову і поперекову ділянки, стегно, пряму кишку, надключичну ділянку (симптом діафраг- мального нерва/френікус-симптом).

Основні причини болю внизу живота генітального походження: го­стрі і хронічні запальні захворювання статевих органів, тазової очеревини. клітковини, пухлини (злоякісні, защемлені, перекручені, інфіковані), стс тонні предмети, глистяна інвазія.

Білі {fluor) — наслідок патологічної секреції статевих органів і про­яв захворювання жіночої статевої системи. Розрізняють вестибулярні, піхвові, шийкові, маткові і трубні білі.

Вестибулярні білі зазвичай слизуваті, найчастіше спричинені запаль­ними процесами зовнішніх статевих органів або великих присінкових залоз. Секрет сальних і потових залоз може накопичуватись у складках вульви (жіночої соромітної ділянки), що й призводить до подразнення. Вестибулярні білі бувають досить рідко.

Найчастіше спостерігають піхвові білі. Незначна кількість рідкого вмісту (0,5—1 мл), що утримується в піхві здорових жінок, — це транссу­дат із кровоносних і лімфатичних судин підепітеліального шару та секрет залоз шийки матки, що всмоктується слизовою оболонкою піхви, за раху­нок чого здорові жінки виділень не відмічають.

За умови масивного занесення в піхву патогенних мікробів, порушен­ня гормонального й імунного гомеостазу зазнає відхилень біоценоз піхви, і з'являються піхвові білі.

Причиною їх появи можуть бути також екстрагенітальні захворюван­ня (туберкульоз легень, гострі інфекційні хвороби, гіпертиреоз), перебіг яких супроводжується зниженням гормональної функції яєчників і гліко- геноутворенням у слизовій оболонці піхви. Підвищена «секреція» піхви інколи зумовлена місцевою інфекцією, глистяною інвазією, наявністю стороннього предмета в піхві (часто у дітей), опущенням статевих органів, формуванням сечостатевих і кишково-статевих нориць.

Піхвові білі з'являються також унаслідок впливу механічних (частий статевий акт, сторонні предмети), хімічних (нераціональне використання хімічних протизаплідних засобів), термічних (спринцювання гарячими розчинами), алергійних чинників.

За характером розрізняють гнійні (гонорея, неспецифічна бактеріальна інфекція, уреаплазмоз), сироподібні (інфікування дріжджовими грибами роду Candida), пінисті (трихомоніаз, анаеробна мікрофлора), слизуваті (вірусна ін­фекція), слизисто-гнійні або серозно-гнійні (хламідіоз) піхвові білі. Білі бува­ють без запаху (уреаплазмоз, хламідіоз, вірусна інфекція), із кислим запахом (дріжджові гриби) або запахом «тухлої риби» (анаеробна інфекція).

Гіперпродукція секрету залоз шийки матки є причиною появи ший­кових білей при ендоцервіциті різної етіології, ерозії, розривах, поліпах, раку, туберкульозі шийки й інших процесах, що супроводжуються пору­шенням секреції шийкових залоз і занесенням патогенної мікрофлори. На відміну від піхвових, шийкові білі густіші і залежать від фази менструаль­ного циклу.

Маткові білі зумовлені ендометритом, підслизовою міомою, поліпами слизової оболонки, злоякісними пухлинами, наявністю в матці сторонніх предметів або внутрішньоматкових протизаплідних засобів.

Трубні білі спостерігають досить рідко, вони є наслідком періодично- го виділення секрету, що накопичився в матковій трубі. Серед причин їх появи — злоякісні новоутворення, запальні захворювання маткових труб, що супроводжуються утворенням гідро- або піосальпінксу. Для них харак­терна періодичність, виникають у першу фазу менструального циклу.

Слід пам'ятати, що збільшення виділень зі статевих шляхів є фізіоло­гічним: напередодні й у перші дні після менструації—за рахунок гіперемії, підвищення проникності судинної стінки, посилення кровонаповнення і застійних явищ у ділянці малого таза; у період овуляції — унаслідок збіль­шення секрету залоз шийки матки; під час вагітності — через повнокрів'я органів малого таза, застійну гіперемію та розпушення тканин статевих органів; під час статевого акту — унаслідок різкої зміни гемодинаміки в малому тазі, особливо в момент оргазму, оскільки приплив крові до ста­тевих органів посилюється, виштовхується слиз із каналу шийки матки і збільшується секреція присінкових залоз.

Порушення менструальної функції клінічно можуть проявлятися аменореєю, гіпо- або гіперменструальним синдромом, кровотечами, аль годисменореєю.

Свербіж статевих органів (генітальний) може бути первинним (пов'язаний із тяжкими нервовими й ендокринно-обмінними порушен­нями, характерний переважно для клімактеричного періоду) і вторинним (виникає внаслідок подразнення зовнішніх статевих органів і піхви біля­ми, різних інфекцій — трихомоніаз, кандидамікоз — або екстрагеніталь- них захворювань — цукровий діабет, алергія). Есенціальний (генуїнний) свербіж — свербіж невідомої етіології.

Порушення функції прилеглих органів. Порушення функції сечових шляхів (часте й утруднене сечовипускання, нетримання сечі) спостеріга­ють при опущенні передньої стінки піхви, перегині матки, міомах матки, а також пухлинах яєчника внаслідок їх тиснення на сечовий міхур.

Порушення функції кишок (закрепи, проноси, біль під час дефекації, нетримання калу й газів) — наслідок неправильних положень і новоут­ворень матки, розриву промежини III ступеня, кишково-статевих нориць, запальних захворювань статевих органів із переходом запального процесу на припрямокишкову клітковину або очеревину прямої кишки.

Анамнез захворювання. Опитування пацієнтки розпочинають з одержання інформації про розвиток захворювання. Уточнюють час ви­никнення, його зв'язок з тим або іншим чинником (пологи, аборт, травма, менструація, переохолодження, загальні захворювання тощо), особливості перебігу, застосовувані раніше методи дослідження і лікування та їх ре­зультати. Слід зауважити, що значна кількість гінекологічних захворювань специфічна для певного віку, а функції статевих органів і їхня анатомічна будова зазнають вікових змін.

Анамнез життя. Оцінюючи менструальну функцію, варто з'ясувати: в якому віці з'явилася перша менструація, тривалість менструального циклу і менструації, об'єм крововтрати; наявність чи відсутність змін характеру менструального циклу після початку статевого життя, аборту, пологів, на тлі гінекологічного захворювання, час останньої нормальної менструації.

Порушення статевої функції спостерігають при деяких функціо­нальних розладах і гінекологічних захворюваннях. Ця частина анамнезу, що стосується інтимного життя хворої, потребує найбільшого такту. Слід з'ясувати, коли розпочалося статеве життя, характер статевого потягу (лібідо) та оргазму (їх відсутність свідчить про інфантилізм, перенесені тяжкі загальні та гінекологічні захворювання). Болючі статеві зносини є одним із симптомів запалення придатків матки і тазової очеревини або ен- дометріозу. Кров'янисті виділення після статевого акту (контактна крово­теча) слугують ознакою захворювання шийки матки. Потрібно дізнатися про засоби і методи контрацепції, які застосовує хвора.

Щодо репродуктивної функції важливо з'ясувати такі питання: за­гальна кількість вагітностей, їх перебіг, результат, час настання першої вагітності після початку статевого життя, перебіг пологів і післяполого­вого періоду; наявність абортів, їх характер (мимовільний, штучний), за­хворювання, пов'язані із ними. Власне, відсутність вагітності протягом року (і більше) статевого життя без застосування протизаплідних засобів може вказувати на недорозвинення статевих органів або інші порушення статевої функції. Наслідками патологічних пологів і післяпологових уск­ладнень можуть бути запальні захворювання, травми м'яких тканин поло­гових шляхів, аномалії положення статевих органів, порушення менстру­альної функції.

Також на стан організму жінки в цілому і статевої системи зокрема впливають умови побуту. Від них значною мірою залежать виникнення, перебіг і наслідки загальних захворювань, що здатні спричинити анато­мічні і функціональні аномалії статевої сфери. Тому ознайомлення із про­фесійною діяльністю хворої допомагає пояснити появу додаткових уск­ладнень (алергія, нервові перевантаження, інтоксикація тощо).

Харчування. Повноцінне харчування в дитячому віці і в період стате­вого дозрівання є одним із важелів гармонійного розвитку організму. Не­повноцінне харчування в дитинстві впливає на репродуктивну функцію в майбутньому, спричинює пізнє настання статевого дозрівання, недорозвинення статевих органів тощо. У дорослих жінок неповноцінне, особливо в їкісному аспекті, харчування здатне спричинити аменорею, гіпо-, оліго-, опсоменорею, безплідність.

Також слід врахувати і генетичну зумовленість. Варто дізнатися про наявність ендокринних розладів (цукровий діабет, патологія функції над­ниркових залоз, гіпертиреоз тощо), пухлин (міома, рак статевих органів і грудної залози) у найближчих родичів. У жінок з порушенням менстру­ального циклу, безплідністю, гірсутизмом слід з'ясувати, чи мають такі відхилення найближчі родичі (сестри, мати), а також чи були випадки не- виношування вагітності.

Важливе значення для з'ясування характеру гінекологічного захворю­вання має також інформація про перенесені соматичні захворювання та оперативні втручання з приводу акушерсько-гінекологічної або екстра- генітальної патології.

Крім того, особливу увагу варто приділяти інфекційним захворюван­ням, перенесеним у дитячому віці і в період статевого дозрівання. Вони нерідко впливають на процес становлення центрів, що регулюють фун­кцію репродуктивної системи. Як наслідок — порушення менструально­го циклу, репродуктивної функції, розвиток нейроендокринних захворю­вань.

Потрібно також дізнатися, чи призначали жінці колись гормонотера­пію, адже тривале, а часом і нераціональне приймання гормональних пре­паратів обтяжує ендокринні розлади, впливає на обмін речовин.

Алергійний анамнез.  В умовах сьогодення надзвичайно важливе значення має так званий алергійний анамнез (алергійні реакції в минуло­му, чим вони були індуковані, переносимість лікарських препаратів).

 

ЗАГАЛЬНІ І СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

 

Об'єктивне обстеження хворих із гінекологічною патологією полягає у дослідженні стану організму (в цілому) і спеціальному гінекологічному огляді.

 

ЗАГАЛЬНЕ ОБ'ЄКТИВНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

 

Тип конституції. Загальне об'єктивне обстеження розпочинають з визначення конституціонального типу, що прямо залежить від функцій не­рвової, ендокринної та інших систем організму. Виділяють такі основні типи жіночої статури: 1) нормальний; 2) інфантильний; 3) гіперстенічний (пікнічний); 4) астенічний інтерсексуальний.

Для жінок гіперстенічного типу характерні невисокий зріст, незначна довжина ніг щодо довжини тіла. Кіфоз спини мало виражений, поперековий лордоз розміщений високо, плечовий пояс відносно вузький. Підшкірна жирова клітковина розвинена добре. Специфічні функції жіночого організ­му здебільшого не змінені.

У жінок інфантильного типу спостерігають як загальний (універ­сальний), так і статевий (генітальний) інфантилізм без загальних ознак не­дорозвинення. Вони невисокі на зріст, мають недорозвинені грудні залози, загальнозвужений таз. Перша менс­труація нерідко настає пізніше за нор­мальний строк, а самі менструації нерегулярні і болісні.

Для жінок астенічного типу властиві анатомічна і функціональна сла­бість м'язової системи. Відзначають послаблення м'язового апарату тазово­го дна і промежини, посилення, пролонгацію і болісність менструацій.

Інтерсексуальному типові притаманна недостатня диференціація статі, особливо вторинних статевих ознак. Цьому типу властиві фізичні і психічні ознаки чоловічої статі. У жінок інтерсексуального типу волося­ний покрив сильно розвинений, нерідко за чоловічим типом, риси обличчя нагадують чоловічі, статеві органи часто гіпопластичні.

Між зазначеними основними конституціональними типами існують перехідні варіанти, яким властиві комбінації окремих ознак, притаманних різним типам статури.

Ступінь розвитку підшкірної жирової клітковини та її розподіл значним чином залежать від функції ендокринних залоз. У надлишку може відкладатися в ділянці кульшових суглобів (за типом галіфе), на стегнах, спині, животі, плечах, у ділянці VII шийного, І і II грудних хребців, а та­кож на грудній клітці.

Волосяний покрив тіла. Нормою оволосіння у жінок вважають ді­лянку лобкового підвищення і пахвові ямки. Ступінь його вираженості за­лежить від гормональної активності яєчників, надниркових залоз, а також від чутливості волосяних фолікулів до дії андрогенів. Надмірне оволосін­ня тіла називають гіпертрихозом, тобто виражене оволосіння ділянок тіла, характерне для жіночого організму (лобкове підвищення, великі соромітні губи, пахвові ямки). Під гірсутизмом розуміють посилене оволосіння за

чоловічим типом, тобто ріст волосся на грудних кружальцях, середній лінії живота. Вірилізм — це сукупність ознак, властивих як жіночому, так і чоловічому організму (поява чоловічих рис зумовлена дією андрогенів).

Огляд шкіри. Під час огляду шкіри відмічають її колір, що переваж­но залежить від стану кровоносних судин і пігментації.

Визначення стану внутрішніх органів проводять після загального огляду. Вимірюють артеріальний тиск, визначають характер пульсу, часто­ту дихальних рухів. Здійснюють перкусію й аускультацію серця і легень. Обов’язково обстежують грудні залозі.

При пальпації звертають увагу на консистенцію і наявність ущіль­нень. Виявлення щільних утворень, особливо у верхньому зовнішньому квадранті, потребує проведення додаткового, поглибленішого обстеження (мамографія тощо' для виключення злоякісного новоутворення.

Під час огляду живота зважають на його розміри, конфігурацію, здуття, симетричність, участь в акті дихання. За потреби вимірюють його окружність сантиметровою стрічкою.

При пальпації живота визначають стан черевної стінки (тонус м'я­зів, тургор черевної стінки, м'язовий захист, розходження прямих м'язів живота). Цей метод дає змогу визначити величину, консистенцію, форму, рухливість, межі і болючість пухлин та інфільтратів, які розміщуються за межами малого таза, а також наявність вільної рідини в черевній порож­нині (асцит).

Перкусія доповнює пальпацію і допомагає визначити межі окремих органів, контури пухлин, наявність вільної рідини в черевній порожнині.

За допомогою аускультації живота визначають характер перисталь­тики кишок. Якщо термін вагітності більше 5 міс., визначають серцеві тони плода.

 

СПЕЦІАЛЬНІ МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ. ГІНЕКОЛОГІЧНЕ ОБСТЕЖЕННЯ

 

Усі методи гінекологічного обстеження поділяють на основні (прово­дять обов'язково) і додаткові (виконують за певними показаннями; дода­ток 4).

До основних методів належать: огляд зовнішніх статевих органів, ог­ляд за допомогою дзеркал, піхвове обстеження, бімануальне — вагіналь- но-абдомінальне або ректально-абдомінальне — обстеження.

До додаткових методів належать: ректальне обстеження, ректально- вагінальне, комбіноване ректально-вагінально-абдомінальне обстеження, бактеріоскопічне та бактеріологічне дослідження, онкоцитологічне до­слідження, тести функціональної діагностики, інструментальні, ендос­копічні, рентгенологічні методи дослідження, ультразвукове дослідження, комп'ютерна і магнітно-резонансна томографія, методи визначення про­хідності маткових труб, медико-генетичне обстеження.

 

Основні методи гінекологічного обстеження

Огляд зовнішніх статевих орган/в

 

Гінекологічне обстеження розпочинають з огляду зовнішніх статевих органів, під час якого встановлюють ступінь оволосіння в ділянці лобкового підвищення і великих соро­мітних губ, можливі патологічні ЗМІНИ (набряклість, пухлини, ат- Пальпація великої залози присінка рофія, пігментація тощо), висоту і форму промежини (висока, низька, коритоподібна), можливу її деформацію, стан соромітної щілини (зімкнена або зяє), опущення стінок піхви. Слід звернути увагу на колір слизової оболонки вульви, оглянути стан зовнішнього отвору сечівника, присечівникових проток, вивідних проток великої залози присінка (залоза Бартоліна), характер піхвових виділень (мал. 14, 15). Після огляду зовніш­ніх статевих органів варто оглянути ділянку відхідника (наявність тріщин, гемороїдальних вузлів тощо).

 

Огляд за допомогою дзеркал

 

Після огляду зовнішніх статевих органів переходять до огляду за до­помогою дзеркал. Застосовують декілька моделей дзеркал: ложкоподіб­не дзеркало Сімпса з підіймачем Отта або двостулкове дзеркало Куско (мал. 16).

Після огляду зовнішніх статевих органів переходять до огляду за до­помогою дзеркал. Застосовують декілька моделей дзеркал: ложкоподіб­не дзеркало Сімпса з підіймачем Отта або двостулкове дзеркало Куско.

При огляді визначають стан стінок піхви (складчастість, колір, вираз­ки, розростання, пухлини та ін.) і шийки матки, а також характер виді­лень.

 

Піхвове обстеження

 

Піхвове обстеження здійснюють шляхом уведення вказівного і серед­нього пальців руки в піхву. Оцінюють ширину отвору піхви, стан проме­жини, м'язів тазового дна, довжину піхви, глибину склепінь піхви, довжи­ну і стан піхвової частини шийки матки. Це обстеження може також дати інформацію про стан стінок таза (кісткові екзостози).

 

Бімануальне обстеження

 

Вагінально-абдомінальне виконують за допомогою обох рук: вказів­ний і середній пальці однієї руки вводять у піхву, іншу руку розміщують на передній черевній стінці над лобковим підвищенням. Пальпують мат­ку, її придатки, визначаючи величину, форму, консистенцію, рухливість і можливу болючість. Придатки, що в нормі, пропальпувати не можна. Від­так обстежують приматкову клітковину, яка також пальпується за наяв­ності в ній інфільтратів або ексудату.

Ректально-абдоміналь­не обстеження (мал. 18) показано за неможливості піхвового обстеження (у дівчаток, у разі стенозу чи атрезії піхви). Вказівний па­лець вводять у пряму кишку, а іншу руку розміщують на передній черевній стінці над лобковим підвищенням. Таким чином обстежу­ють матку, її придатки, приматкову клітковину.