Викладач: Радченко І.І. Предмет: Медсестринство в акушерстві Дата: 28.10.2020 Група : 3 – А с/с Лекція Тема: Гестози

 

Викладач: Радченко І.І.

Предмет: Медсестринство в акушерстві

Дата: 28.10.2020

Група : 3 – А с/с

Лекція

Тема: Гестози

План

1.     Поняття «гестози».

2.     Класифікація.

3.     Блювання вагітних: класифікація, клініка, лікування.

4.     Слинотеча вагітних: класифікація, клініка, лікування.

5.     Набряки під час вагітності: класифікація, клініка, лікування.

6.     Прееклампсія вагітних: класифікація, клініка, лікування.

7.     Еклампсія вагітних: класифікація, клініка, лікування.

 

 

ЗАХВОРЮВАННЯ,

ПОВ'ЯЗАНІ З ВАГІТНІСТЮ.

ГЕСТОЗИ

Термін «гестоз вагітних» означає «ускладнення, пов'язане з вагітністю». Виникає лише у вагітних і після пологів зникає. Частота гестозів у середньому становить близько 10 % і більше.

Залежно від терміну і перебігу вагітності гестози поділяють на:

- ранні, що часто трапляються;

- ранні, що рідко трапляються (рідкісні форми);

- пізні (гестози другої половини вагітності).

Класифікація. Ранні гестози, що часто трапляються:

- слинотеча вагітних (ptyalismus) І—III ступенів;

- блювання вагітних (emesis gravidarum) легкого ступеня, середнього сту­пеня тяжкості, тяжкого ступеня (нестримне блювання);

Ранні гестози, що рідко трапляються (рідкісні форми):

- дерматози вагітних (дерматит, екзема);

- жовтяниця вагітних;

- тетанія вагітних;

- жирове переродження (гепатоз) печінки, атрофія печінки;

- астма вагітних;

- варикозне розширення вен;

- хорея вагітних;

- остеомаляція кісток, симфізіопатії.

Пізні гестози вагітних (гестози другої половини вагітності):

1)    моносимптомні гестози:

- водянка вагітних (edema; hydrops gravidarum) — чотири ступені за Салганником;

- артеріальна гіпертензія вагітних (hypertensia);

- артеріальна гіпотензія вагітних (hypotensia);

- протеїнурія (proteinuria);

     2) полісимптомні гестози:

- прееклампсія вагітних (preeclampsia) І—III ступенів;

- еклампсія (eclampsia) — 4 періоди;

     3) поєднані форми гестозів (вторинні) виникають на тлі екстрагенітальної патології (хвороб нирок, серцево-судинної системи тощо).

     4) «чисті» гестози (первинні) виникають без екстрагенітальної патології.

Поняття «ранній гестоз» існує тільки в акушерській практиці країн СНД. Решта країн застосовують визначення «малі ускладнення вагітності», або «не­приємні симптоми при вагітності».

 

РАННІ ГЕСТОЗИ

Ранні гестози, що часто трапляються

 

Слинотеча (ріуаіівтив). Нерідко слинотеча супроводжує блювання, але може виникати й самостійно. Кількість слини може сягати 1—1,5 л на добу.

Тяжких порушень в організмі слинотеча не спричинює і не потребує пе­реривання вагітності, як іноді блювання.

Розрізняють три ступені тяжкості слинотечі:

Ступінь І. Вагітна втрачає до 500 мл слини. Негативних впливів не діа­гностовано. Лабораторних змін не виявлено. Це легкий ступінь салівації.

Ступінь II. Вагітна втрачає від 500 мл до 1 л слини — це помірна салівація (середній ступінь тяжкості).

Ступінь III. Вагітна втрачає від 1 л до 1,5 л слини — це значна салівація (тяжкий ступінь).

При II, III ступенях вагітна може стати нервовою, дратівливою, можливі безсоння, зниження апетиту. Шкіра навколо рота гіперемійована, від постій­ного подразнення слиною вона може лущитися, з'являються тріщинки, які можуть інфікуватися. Іноді виникають свербіж, мацерація губ. При III ступе­ні з'являється зневоднення зі значною втратою білків, вуглеводів, вітамінів і солей. Можливі нервово-психічні порушення; погіршується самопочуття, вагітна худне.

Лікування:

- при І ступені пропонують психотерапію, вітамінотерапію, дієту: не встаючи з ліжка — сухарик, горішки; потім вживати прохолодну їжу 5—6 разів на день;

- при II—III ступенях пропонують госпіталізацію;

- дія на центральну нервову систему (ЦНС): спокій, психотерапія, аку­пунктура, свіже повітря, гарний відпочинок, сон не менше ніж 8—10 год, по­зитивні емоції, правильний лікувально-охоронний режим, санітарно-освітня робота, ЛФК;

- дієта: невеликими порціями, часто, 5—6 разів на день, їжа має бути прохолодною;

- призначення седативних препаратів (броміди, седуксен, сибазон, трі- оксазин, валеріана тощо);

- призначення атропіну сульфату дрібними дозами по 0,3—0,5 мл 0,1 % розчину 2—3 рази на добу;

- вітамінотерапія (препарати групи В, вітаміни С, Б), препарати каль­цію, магнію;

- пропонують полоскати рот настойкою шавлії, ромашки лікарської, ментолу;

- з метою запобігти мацерації шкіру навколо рота змащують вазеліном.

Блювання вагітних (emesis gravidarum). Етіологія і патогенез мають багато теорій.

Блювання — це наслідок вегетативно-імунно-ендокринно-обмінної ре­гуляції, в якій провідну роль відіграє функціональний стан ЦНС. Виникає імпульсація з боку плодового яйця і надмірно подразнює трофотропні ді­лянки гіпоталамуса, стовбура мозку та утворень, що беруть участь у регуля­ції вегетативних функцій і гальмуванні нервових процесів у корі великого мозку.

Як наслідок переважають процеси збудження в стовбурі мозку (зокрема в блювотному центрі).

Якщо блювання виникає тільки вранці і не щодня, на стан жінки не впливає, його не треба вважати гестозом. При гестозі нудота і блювання від­значаються декілька разів на день і погіршують загальний стан жінки.

Часте блювання призводить до зневоднення і виснаження організму. Порушуються всі види обміну речовин, накопичуються проміжні продукти обміну (молочна, піровиноградна, бета-оксимасляна, ацетооцтова кислоти, кетонові тіла, а саме ацетон), що призводить до ацидозу, який поглиблює по­рушення в організмі.

Якщо вдається розірвати це патологічне коло, лікування може бути ефективним.

Розрізняють три ступені блювання:

- І ступінь — блювання легкого ступеня;

- II ступінь — помірне блювання (середній ступінь тяжкості);

- III ступінь — нестримне блювання вагітних (тяжкий ступінь).

Блювання легкого ступеня характеризується переважно функціональни­ми порушеннями нервової системи. Провідним симптомом є блювання, яке супроводжується нудотою, часом слинотечею. Частина їжі затримується в шлунку, тому значне схуднення не спостерігається, але дещо знижується апе­тит; іноді турбують нестійкий настрій, сонливість.

Як правило, блювання виникає до 5 разів на добу після 'іди. Загальний стан майже не порушується, частота пульсу сягає 90 за 1 хв, артеріальний тиск (AT) і діурез у нормі. Зазвичай блювання через 3 тиж. минає, але іноді посилюється, переходить у II ступінь і набуває тяжкого перебігу.

Помірне блювання (середній ступінь тяжкості) супроводжується по­гіршенням функціонального стану нервової системи. Порушується водно- електролітний, вуглеводний, жировий, білковий обмін. У крові накопичу­ються недоокислені продукти (молочна, піровиноградна кислоти та кетонові тіла). З рота вагітної на відстані відчувається запах ацетону. Кількість блювань збільшується до 10 разів на добу. Воно не залежить від їди, часто супрово­джується нудотою, слинотечею. Знижується маса тіла, вагітна стає байдужою. Можливі субфебрильна температура тіла, тахікардія, артеріальна гіпотензія. Знижується діурез, спостерігається ацетонурія. Шкіра сухувата, язик сухий, обкладений білим нальотом. З'являються закрепи, помірна анемія, зменшу­ється вміст хлоридів у крові. Загальний стан погіршується, виникає загальна слабкість. Пульс — 90—100 за 1 хв, знижується AT, виникає гіповолемія. При повноцінному лікуванні в стаціонарі блювання зникає. Іноді помірне блю­вання стає нестримним.

Нестримне блювання вагітних (тяжкий ступінь). Нестримне блювання до 

15—20 разів на добу і більше виникає в різні години дня і ночі, незалежно від 

їди. Стан вагітної може бути тяжким, тому що блювання не дає відпочинку,       .

їжа і вода не втримуються, апетит відсутній, виникають відраза до їжі, води,     

закрепи, безсоння, біль голови. Порушуються функції усіх органів і систем,     

прогресує ацидоз, вагітна швидко виснажується. З'являються дистрофічні        

зміни в печінці, нирках.        '

Вагітна худне на 20 кг і більше, очі западають, шкіра стає сухою. Язик    

обкладений сіро-білим нальотом, сухий. Виникає анаболічний ацидоз (кето-     

ацидоз). Шкіра втрачає тургор; підшкірна жирова клітковина зникає. Живіт    

западає, інколи болючий при пальпації. Із рота — запах ацетону. Іноді шкіра  

набуває жовтяничного відтінку, вагітна відчуває спрагу. Температура тіла суб- .

фебрильна, але може сягати 38 °С. Пульс — 100—120 за 1 хв. АТ знижений.   

Відзначаються гіповолемія, млявість, апатія. 

Діурез знижується до 200—300 мл на добу. У сечі з'являються білок, аце-        

тон, циліндри, аміак, уробілін. У крові рівень білірубіну, азоту (залишкового) 

збільшується, хлоридів — знижується. 

При нестримному блюванні може виникнути синдром Меллорі—Вейсса  

(розрив слизової оболонки шлунка).    

У разі несвоєчасного початку лікування наростають ознаки інтоксикації   \

та дистрофії, виникає кома і вагітна може померти.

Діагностика блювання нескладна, але блювання вагітних слід відрізняти

від блювання, яке виникає при різних захворюваннях (патологіях шлунка,       

мозку, отруєннях, інфекційних хворобах).    

Лікування:         

1) обов'язкова госпіталізація у стаціонар;      

2) нормалізація функцій нервової системи: лікувально-охоронний ре-       субфебрі жим; психотерапія; рефлексотерапія;    

3) медикаментозне лікування:

- 2,5 % розчин аміназину 1—2 мл разом з 0,25 % розчином новокаїну 1—2 рази на добу внутрішньом'язово або 5 % розчином глюкози 500 мл 1 раз на

добу протягом тижня внутрішньовенно краплинно. При блюванні 1 ступеня     аміназин можна призначити в таблетках (драже) по 0,025 г 2—3 рази на добу;       

- 2,5 % розчин піпольфену 2 мл внутрішньом'язово 2—3 рази на добу або внутрішньовенно (при І ступені можна призначити в таблетках);     

- мепротан або тріоксазин по 10—15 мг/кг 1 раз на добу протягом 10—12 діб; - кальцію хлорид внутрішньовенно повільно 10 мл 10 % розчину або         ляторни кальцію глюконат;      

- гормональна терапія: АКТГ, преднізолон, дезоксикортикостерону ацетатвнутрішньом'язово по 0,025 г на добу протягом 10—12 діб;  

- седуксен 1—2 мл (діазепам, реланіум, сибазон) 2—3 рази на добу;

- якщо немає тахікардії і блювання супроводжується слинотечею, призначають 0,1%         розчин атропіну сульфату по 0,5 мл 3 рази на добу;       

- при нормальній гемодинаміці внутрішньовенно краплинно признача-     на глюк ють 20 мл 25 % розчину магнію сульфату у 500 мл 5 % р озчину глюкози;

4) фізіотерапія: ендоназальний електрофорез тіаміну; ультрафіолетове опромінення крові (УФО); діатермія на ділянку черевного сплетення; ней­тральна електроанальгезія;

5) нетрадиційні методи лікування: голкорефлексотерапія, фітотерапія; лікування гіпнозом;

6) усунення виснаження і зневоднення організму:

- харчування: їжа має бути легкозасвоюваною, висококалорійною, вітамі­нізованою, різноманітною, прохолодною. Годують вагітну часто (5—6 разів), перше споживання їжі — не встаючи з ліжка. Якщо їжа не затримується в шлунку, її вводять за допомогою крапельної клізми або здійснюють парен­теральне харчування внутрішньовенно краплинно (вуглеводи, білки, жири, амінокислоти, глюкоза 5, 10, 20, 40 % розчини з інсуліном, альбумін 5—10 % розчин, протеїн, ліпофундин, альвезин тощо). Внутрішньовенно краплинно вводять аміносол, розчини Рінгера і Рінгера—Локка;

         7) дезінтоксикаційна терапія — внутрішньовенно краплинно вводять ге- модез 250—400 мл, а для покращання реології крові — реополіглюкін 200— 400 мл. Призначають вітамінні препарати: групи В, 5 % розчин аскорбінової кислоти 5 мл у 20—40 мл 40 % розчину глюкози внутрішньовенно.

Останніми роками у лікуванні гестозів використовують хофітол. При не­стримному блюванні — по 5 мл внутрішньовенно, розводячи в 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду — 5 уведень, потім усередину по 2 таблетки тричі на день протягом 2—3 тиж. Хофітол є гепатопротекгором, антиоксидантом, діуретиком;

8) для усунення метаболічного ацидозу внутрішньовенно краплинно вводять 150—200 мл 4—5 % розчину натрію гідрокарбонату.

Здебільшого лікування блювання вагітних буває успішним. За відсутнос­ті ефекту показане переривання вагітності. Показання: нестримне блювання, субфебрилітет, значна тахікардія, прогресуюче схуднення, протеїнурія, цилін- друрія і ацетонурія.

Ранні гестози, що рідко трапляються (рідкісні форми)

 

Дерматози — це захворювання шкіри, які виникають у зв'язку з вагіт­ністю і зникають після її закінчення; вони проявляються свербежем, рідше екземою, кропив'янкою, еритемою, герпетичним висипом.

У патогенезі мають значення функціональний дисбаланс між корою та підкіркою, підвищена збудливість вегетативної нервової системи, що супро­воджується порушенням іннервації шкіри, метаболічними і гемомікроцирку- ляторними змінами в ній.

Деякі форми можуть виникати у першій і другій половині вагітності. Свербіж може обмежуватися ділянкою зовнішніх статевих органів або поши­рюватися по всьому тілу; він буває болючим, спричинює безсоння, пригні­чений настрій або дратівливість. Діагностика ґрунтується на даних анамнезу, огляду, пальпації тощо. Необхідно проводити диференціальну діагностику з цукровим діабетом, що можна підтвердити результатами аналізу крові та сечі на глюкозу; з алергією (алергологічний анамнез, спеціальне дослідження); із глистяною інвазією, яку можна підтвердити результатами аналізу калую.

Лікування. Харчування з обмеженим вмістом білків і жирів, препарати,  

що регулюють функцію нервової системи і обмін речовин, антигістамінні

препарати, системні або місцеві кортикостероїди.  

Екзема вагітних діагностується рідко, вона може бути на шкірі грудних  

залоз, живота, стегон, рук. Після пологів зникає, але може з'явитися знову        

під час другої вагітності.     

Особливо негативний вплив на організм чинять герпетичні форми дерма-        

тозів, при яких інколи виникає необхідність переривання вагітності.

Пемфігоїд (пухирчатка) — свербіж, висип на шкірі живота біля пупка, по-        

тім на кінцівках, стопах, долонях. Спочатку з'являються папули і бляшки, а     

через 2 тиж. везикули та щільні пухирі.

Лікування: місцево 1 % гідрокортизоновий крем, гістамінні, седативні      

препарати і системні кортикостероїди. 

Тетанія вагітних виникає на тлі зниження функцій прищитоподібних за-        

лоз і порушення кальцієвого обміну, що призводить до появи тетанії (судом).  

З'являються судоми м'язів верхніх і нижніх кінцівок: рука акушера, стопа

балерини. Іноді можливі судоми м'язів тулуба, обличчя, гортані; небезпечні     

для жінки (утруднюється дихання), може виникати апное.       

Лікування. Спокій, дія на ЦНС, ЛФК, УФО, позитивні емоції, свіже пові-

тря; паратиреоїдин; препарати кальцію; вітамінотерапія, обов'язково вітамін    

Б₂. Потрібна консультація ендокринолога. У разі тяжкого перебігу захворю-   

вання і неефективності лікування вагітність переривають шляхом вишкрібан-   

ня порожнини матки. 

Жовтяниця вагітних з'являється під час вагітності, але може бути симпто-      

мом різних захворювань (хвороба Боткіна, хвороба Васильєва—Вейля, хворо-         

би печінки, інтоксикація, отруєння, нестримне блювання, еклампсія, сепсис,      

жовчнокам'яна хвороба).     г

Жовтяниця вагітних належить до гепатопатії, виникає як у першій, так і   

в другій половині вагітності.        

Клінічна картина: жовтяничність шкіри і слизових оболонок; свербіж;  

іноді — нудота і блювання. 

Жовтяниця є тривожною ознакою. Прогноз несприятливий для життя      

вагітної, оскільки порушується функція печінки.    

Лікування. Госпіталізація, повне обстеження, консультація фахівців (те-   ;

рапевта, інфекціоніста та ін.). Проводять патогенетичне лікування відповідно   

до причин. За неефективності лікування вагітність переривають.      

Холестатичний гепатоз. Стан вагітних задовільний, визначається гальмів-    

ний вплив прогестерону на жовчовидільну функцію холангіол. Збільшується    ,

рівень холестерину в крові, наростає в'язкість жовчі на тлі зниження тонусу     

біліарної системи. У вагітної виникають свербіж шкіри і жовтяниця. У крові:     :

білірубін — до 90 мкмоль/л, збільшення рівня лужної фосфатази, лейкоцитоз, 

нейтрофільоз, збільшення ШОЕ. 

Лікування. Дієта № 5, холестирамін 10—15 мг на добу за тиждень до по-

логів; вітамін К — профілактика кровотечі.  

Гострий жировий гепатоз вагітних виникає у терміні 33—40 тиж. вагітності. Розрізняють дві стадії: І — дожовтянична, при якій виникають біль у животі,

загальна слабкість, нудота, головний біль, печія, свербіж шкіри; II — жовтя­нична, при якій з'являються печінкова і ниркова недостатність, інтоксикація, енцефалопатія, ДВЗ-синдром. Крім того, можливі набряк головного мозку, коагулопатична кровотеча, загибель плода і жінки.

Лікування. Вагітність переривають і проводять дезінтоксикаційну тера­пію, призначають білкові препарати, ліпотропні засоби, гемодіаліз.

Гостра жовта атрофія печінки може виникати у зв'язку з нестримним блю­ванням. Це тяжка хвороба, яка призводить до загибелі вагітної, якщо не про­вести своєчасне повноцінне лікування. Захворювання проявляється прогре­суючою дистрофією (білковою, жировою) паренхіми, що зменшує її розміри, розвиваються некроз і атрофія.

Клінічна картина: загальний стан тяжкий, майже критичний, інтенсивна жовтяниця шкіри і слизових оболонок, свербіж, нудота, блювання, судоми, кома, загибель вагітної. У разі гострої атрофії печінки необхідно негайно пе­рервати вагітність, але це рідко покращує прогноз.

Остеомаляція виникає при порушенні фосфорно-кальцієвого обміну, що призводить до декальцинації кісток та їх деформації. Причини вивчено недо­статньо, але мають значення порушення функцій залоз внутрішньої секреції, авітаміноз. До невиражених форм остеомаляції відносять симфізіопатії, що виникають під час вагітності.

Клінічна картина: біль у ногах, у кістках таза; зміна ходи (качина хода); швидка втомлюваність; болючість у ділянці лобкового симфізу.

Під час пальпації лобкового симфізу визначається розходження кісток, іноді значне. Пальпація супроводжується болем.

Діагностика ґрунтується на даних денситометрії (УЗД кісток).

Лікування. Консервативне (вітамінотерапія, вітамін Б по 15—20 крапель З рази на день, риб'ячий жир по 1 столовій ложці 3 рази на день); прогесте­рон внутрішньом'язово 5—10 мг щоденно; опромінювання ртутно-кварцевою лампою (УФО). Проводять нормалізацію фосфорно-кальцієвого обміну.

Хорея вагітних — це ревматичне ушкодження ЦНС. В основі патології лежить ушкодження стріарної системи головного мозку. Визначаються симп­томи ушкодження суглобів.

Лікування: спокій, саліцилати, препарати кальцію, психотерапія, седатив­ні препарати, масаж.

Варикозне розширення вен. Під час вагітності зазвичай навантажується і серцево-судинна система, підвищується кровообіг, формується окреме коло кровообігу — матково-плацентарний кровообіг, знижується тонус судинної стінки, збільшуються її порозність і проникність. Варикозного розширення можуть зазнавати не тільки вени нижніх кінцівок, а й зовнішніх і внутрішніх статевих органів.

Проходження плода пологовими шляхами може призвести до появи ге­матом, які супроводжуються значною крововтратою, небезпечною для жит­тя роділлі. Крім того, можуть виникати тромбози, тромбофлебіти і після пологів.

При варикозному розширенні вен зовнішніх статевих органів і піхви здій­снюють оперативне розродження шляхом операції кесаревого розтину.

Захворювання нервової системи. Під час вагітності спостерігаються пору­шення нервової системи. Психози виникають рідко, але можуть бути під час вагітності і після пологів. Іноді жінку направляють у психіатричний заклад. Інколи відзначають невралгічний біль у ділянці трійчастого, сідничого, між- ребрового нервів; рідко — неврити і поліневрити.

У таких випадках лікування проводять сумісно з терапевтом, невропа­тологом, психіатром; за необхідності вирішують питання про переривання вагітності.

Примітка. Для запобігання ускладненням вагітності визначають чинники ризику, залежно від яких вагітну всебічно обстежують, щоб виявити зміни в її організмі і своєчасно провести патогенетичне лікування для збереження вагітності, а іноді і життя жінки.

 

ПІЗНІ ГЕСТОЗИ

 

Гестоз — це клінічний прояв неспроможності адаптаційних механіз­мів матері забезпечити потреби плода, що розвивається, на тлі перфузійно- дифузійної недостатності в системі мати—плацента—плід. Характеризується тріадою симптомів: артеріальна гіпертензія, протеїнурія, набряки. Частота пізнього гестозу — від 7 до 16 %.

Існує понад 30 теорій його виникнення. Основне значення мають:

- імунологічні зміни — гіперреакція матері на антиген плода;

- генералізований спазм судин — унаслідок нейрогуморальних розладів;

- перерозподіл рідини;

- порушення агрегатного стану крові.

Теорії виникнення

1.     Теорія інтоксикації продуктами обміну речовин плода. Не знайшла під­твердження, токсин в організмі вагітної не виявлено.

2.     Ниркова теорія. Унаслідок тиснення вагітної матки на нирки порушу­ється нирковий кровообіг (ішемія) і виділяється ренін-гіпертензин (в експе­рименті на тваринах це не підтвердилося).

3.     Алергійна теорія. Причиною виникнення є анафілактична реакція в організмі матері на білкові субстанції плода і плаценти.

4.     Гормональна теорія. Ця теорія має велике значення. Зазвичай під час гестозу виникають гіперфункція кіркової речовини надниркових залоз і гор­мональна недостатність плаценти.

5.     Плацентарна теорія. Вона пояснює виникнення гестозу передчасним старінням плаценти, порушенням матково-плацентарного кровообігу, спаз­мом судин та іншими дистрофічними змінами у плаценті.

6.     Неврогенна теорія. Прихильники цієї теорії розглядають гестоз як ней- ротоксикоз.

7.     Теорія гематологічного конфлікту. Причиною гестозу є несумісність організму матері і плода за групами крові і резус-фактором.

8.     Гемодинамічна теорія (порушення кровообігу в яєчниках і нирках).

9.     Теорія потрапляння навколоплідних вод у кров матері тощо. Але ці тео­рії не можуть пояснити виникнення гестозу при першій вагітності і в цілком

здорових жінок, а при повторній вагітності ймовірність виникнення гестозу значно зменшується.

    10. Сучасна теорія. Гестоз розглядають як неспроможність механізмів адаптації (пристосування) з боку нервової (гіпоталамо-гіпофізарної) системи і кори великого мозку до вагітності. Процес порушення механізмів адаптації складний, у ньому беруть участь ендогенні та екзогенні чинники.

Етапи розвитку пізнього гестозу. На першому етапі відбувається ізосенси- білізація материнського організму до антигенів плода, а також плаценти.

Відомо, що до складу плодового яйця входить 50 % чужорідного (бать­ківського) генетичного матеріалу. Відзначається збільшення проникнення елементів плода через матково-плацентарний бар'єр і зниження імунологіч­ної толерантності (ареактивності або терпимості) материнського організму до плода. У нормі імунологічна толерантність перебуває в рівновазі з імуноло­гічною реактивністю.

Якщо знижується імунологічна толерантність, то переважає імунологічна реактивність, яка супроводжується ізосенсибілізацією материнського організ­му до антигенів (білкових речовин) плода. Цьому сприяє збільшення про­никності щодо продуктів обміну плода (білкових речовин печінки, нирок та ін.). Виникає імунологічний конфлікт, що супроводжується патологічними змінами в організмі матері і плода.

На другому етапі з'являються морфологічні деструктивні зміни і пору­шення функцій внутрішніх органів (нирок, печінки, мозку) матері і плода, а також плаценти. Конфлікт зумовлюється перехресними імунологічними ре­акціями, що виникають у зв'язку з наявністю запальних антигенів.

Третій етап характеризується порушенням функцій гіпоталамо- наднирковозалозової системи і кори великого мозку під впливом імуноло­гічних реакцій, що відбуваються в органах (нирках, печінці, мозку) матері і плода і зумовлюють зміни регуляторних механізмів адаптації.

На четвертому етапі з'являються клінічні прояви: з боку ЦНС — судинні зміни (тахікардія, артеріальна гіпертензія, головний біль, судоми), сенсор­ні (заніміння рук, ділянок обличчя, парестезії), оптичні (зниження гостроти зору, порушення колірного зору, кольорове забарвлення предметів); з боку нирок — протеїнурія, циліндрурія, порушення азотовидільної функції; з боку печінки — гіпопротеїнемія, збільшення фракцій прямого і непрямого біліру­біну тощо.

У виникненні гестозу має значення екстрагенітальна патологія, яка при­зводить до виснаження організму вагітної. Гестоз має тяжкий перебіг і погано піддається лікуванню.

Класифікація ВООЗ (1989; відновлена в 1995 році)

1.     Артеріальна гіпертензія під час вагітності.

2.     Набряки під час вагітності.

3.     Протеїнурія під час вагітності.

4.     Прееклампсія легкого ступеня (відповідає нефропатії І ступеня).

5.     Прееклампсія середнього ступеня (відповідає нефропатії II ступеня).

6.     Прееклампсія тяжкого ступеня (відповідає нефропатії III ступеня).

7.     Еклампсія.

8. НЕІХР-синдром.

Також виділяють поєднані форми гестозів — виникають на тлі екстра-

генітальної патології і в більш ранні терміни вагітності. 

Особливості поєднаннях форм гестозів: ранній початок (до 25—30 тиж.);

тяжкий перебіг; моносимптомний гестоз (набряк, або протеїнурія, або артері-  

альна гіпертензія); атипові прояви: моторне занепокоєння, безсоння, парестезії.

Патогенез. Провідними чинниками є недостатнє кровопостачання і по-   

рушення газообміну й обміну речовин у плаценті. Важлива роль відводиться   

спіральним артеріям, які підходять до плацентарної площадки і забезпечують 

кровопостачання плаценти, їх спазм зумовлює ішемію і гіпоксію плаценти.       

В організмі вагітної збільшується кількість біогенних амінів, циркулю-    

ючих у крові, які спричинюють регіонарний і генералізований спазм судин.     

Накопичення вазоактивних речовин (серотоніну, катехоламінів та ін.) у пла-    

центарній тканині і можливий їх перехід у загальний кровотік і матку призво-  

дять до ще більшого звуження просвіту спіральних артерій і виникнення «ПО-

рочного кола», що зумовлює прогресування захворювання (ішемія плаценти,  

некробіоз, крововиливи).    

Уже на початку виникнення пізнього гестозу відзначають порушення мі- 

кроциркуляції в термінальних ворсинах (М.В. Федорова, С.П. Калашнікова,    

1986). Порушення кровотоку в системі мікроциркуляції (на рівні капілярів)     

спричинює порушення кровообігу в усіх тканинах, тому гестоз вважають за-    .

хворюванням усього організму.  

Порушення кровообігу спричинює формування локальних ділянок ста-   

зу, депонування клітинних елементів крові. Пригнічується ферментативний      

апарат, що призводить до роз'єднання дихання і окисного фосфоритування.    

На сьогодні вважають, що основні прояви гестозу пов'язані зі спазмом,   

підвищенням проникності кровоносних судин, затримкою води і натрію хло-   

риду в організмі з наступним розвитком гіпоксії, різким розладом функції       

ЦНС, залоз внутрішньої секреції, печінки, нирок та інших органів, глибоким   

порушенням обміну речовин.      

Частота гестозу залишається високою — 8—12 %. Пізній гестоз виникає

переважно в терміні 32—36 тиж. («чистий», або неускладнений гестоз).   

Поєднані форми гестозів (на тлі екстрагенітальної патології) виникають

на 24—26-му тижнях. Частота поєднаних форм гестозів — близько 70 %.

        

Моносимптомні гестози

 

1. Водянка вагітних (чотири ступені).

2. Артеріальна гіпертензія вагітних.     

3. Артеріальна гіпотензія вагітних.       

підвищення АТ, наявність білка у сечі.

         Моносимптомні гестози вагітних мають лише такі симптоми – набряки, підвищення АТ, наяність білка у сечі.

Водянка вагітних. У патогенезі набряків вагітних має значення зниження

онкотичного тиску крові внаслідок гіпопротеїнемії, збільшення гіалуронідазної активності, вмісту дезоксикортикостерону, що призводить до затримки

натрію у тканинах. Натрій затримує воду. Таким чином при водянці порушу-  

ється водно-сольовий обмін і підвищується проникність капілярів.

Водянка — це ускладнення вагітності, яке зникає після пологів. Вона на­лежить до моносимптомних гестозів другої половини вагітності.

Класифікація Салганника:

-         І ступінь — пастозність і набряклість нижніх кінцівок, які мають стій­кий характер. Пастозність у ділянці стоп і гомілок, яка швидко зникає, не є гестозом вагітних;

-         II ступінь — набряклість нижніх кінцівок і стінки живота, можлива і набряклість зовнішніх статевих органів;

-         III ступінь — набряклість нижніх кінцівок, стінки живота і обличчя;

-         IV ступінь — загальна набряклість (анасарка).

Рідина накопичується головним чином у підшкірній жировій клітковині, накопичення її в серозних порожнинах (черевній, плевральній тощо) пере­важно відзначається при злоякісних пухлинах. В організмі жінки затриму­ється рідина, маса її тіла швидко зростає. Можливі приховані набряки, які можна визначити тільки методом зважування.

При водянці у тканинах затримуються солі і рідина, яка надходить із су­дин, при цьому проникність судин підвищена.

Зміни в інших органах (серці, печінці, нирках та ін.) при водянці відсутні. АТ у нормі; у сечі білок відсутній. Основний симптом — набряки.

Клінічна картина

1.     Загальний стан вагітної, як правило, задовільний, тільки при великих набряках вагітна скаржиться на відчуття важкості і швидку втомлюваність.

2.     Пастозність і набряклість тканин відповідно до ступеня тяжкості.

3.     Збільшення маси тіла.

4.     Олігурія (зменшення погодинної і добової кількості сечі).

Перебіг водянки затяжний. Набряки то зменшуються, то знову збільшу­ються при порушенні режиму. Іноді після лікування і при правильному режи­мі набряки зникають. Водянка без лікування може перейти в прееклампсію, а під час пологів — в еклампсію!

Діагностика:

-         анамнез (вагітна розповідає про виникнення пастозності, набряків, зростання маси тіла тощо);

-         клінічна картина — відповідно до класифікації Салганника; набряки ви­значаються при загальному огляді вагітної;

-         об'єктивне обстеження. При натисканні вказівним пальцем на шкірі гомілок, стоп, передньої черевної стінки залишається ямка;

-         зважування вагітної (проводять при кожному відвідуванні нею жіночої консультації (ФАПу). Збільшення маси тіла вагітної не повинно переважати 250—300 мг протягом тижня. Методом зважування можна виявити приховані набряки);

-         визначення добового діурезу (характерна олігурія).

Лікування. Лікувально-охоронний режим:

1)    психотерапія, свіже повітря, УФО, достатній сон (8—10 год) і відпочинок;

2)    дієта: вітамінізована, багата на білки (сир, кефір, відварне м'ясо, риба тощо) і вуглеводи (300—500 г на добу) їжа, обмеження жирів до 50 г на добу;

3)    при значних набряках вагітну госпіталізують у ВПВ і призначають:

-         ліжковии режим;

-         розвантажувальні дні один раз на тиждень (сирні і яблучні);

-         вітамінотерапію, фітотерапію (хофітол);

-         40 % розчин глюкози 20—40 мл з 5 % розчином аскорбінової кислоти 5 мл внутрішньовенно;

-         5 % розчин амонію хлориду по 1 столовій ложці 3—4 рази на день; нир­ковий чай;

-         гіпотіазид 0,025 г 1—2 рази на день 3 дні з препаратами калію 1 г 3 рази (на добу) з перервою в 3 дні і повторенням курсу. Після відміни гіпотіазиду призначають амонію хлорид або діакарб (фонурит) по 0,25 г 1—2 рази на день;

4)    седативні препарати (валеріана, седуксен, сибазон);

5)    десенсибілізувальні препарати: 1 % розчин супрастину і 2,5 % розчин піпольфену;

6)    зважування щоденно.

Артеріальну гіпертензію вагітних описано у розділі 5.

Артеріальна гіпотензія вагітних. Величина систолічного тиску не більше ніж 105 мм рт. ст., а діастолічного — 60 мм рт. ст. вважається артеріальною гіпотензією (АТ — 105/60 мм рт. ст.). Частота — від 2 до 18,3 % випадків.

Форми гіпотензії:

·        фізіологічна, при якій загальний стан жінки не страждає, працездат­ність її збережена;

·        патологічна, яка поділяється на:

-         симптоматичну (при анемії, туберкульозі, пухлинах, інфекціях тощо);

-         нейроциркуляторну, при якій порушується функція апарату, що регу­лює кровоносну систему: порушується функція кіркової речовини наднирко­вих залоз і гіпофіза.

Клінічна картина патологічної форми гіпотензії: загальна слабкість, швидка втомлюваність, тахікардія, запаморочення, пітливість, лабільність АТ і пульсу, повільність кровообігу, коливання температури тіла впродовж доби, гіповолемія.

Лікування проводять відповідно до причини, форми перебігу з обов'язковим усуненням причини і можливим наданням невідкладної допомоги.

При хронічній гіпотензії пропонується лікування, яке залежить від фор­ми (фізіологічна, патологічна, циркуляторна). При фізіологічній гіпотензії:

-         тривалий сон (9—10 год) і відпочинок, позитивні емоції, свіже повітря, психотерапія;

-         УФО, ЛФК;

-         повноцінна дієта, багата на вітаміни (овочі, фрукти);

-         прееклампсійна терапія (вітамінотерапія В, С), елеутерокок, женьшень, настойка глоду, китайський лимонник, глюкоза 40 % 20 мл з аскорбіновою кислотою 5 % 5 мл внутрішньовенно, кофеїн 10 % розчин 1 мл підшкірно.

При нейроциркуляторній (патологічній) гіпотензії необхідно проводити вищеописане лікування. Крім того, за 2—3 дні до пологів пропонують глюко- кортикоїди, поступово зменшуючи дозу в разі їх відміни.

Примітка. Вагітних з будь-якою клінічною формою гестозів необхідно направляти на пологи заздалегідь (за 2—3 тиж. для обстеження, підготовки до пологів і вирішення питання про час і метод розродження).

Сиидром нижньої порожнистої вени. Від притиснення нижньої порожнис­тої вени маткою у вагітної, яка швидко лягає на спину, з'являються патоло­гічні ознаки, погіршується загальний стан, що шкідливо впливає не тільки на вагітну, а й на плід. Формується картина гострої гіпотензії (серцево-судинної недостатності).

Клінічна картина. При синдромі нижньої порожнистої вени виникають: колапс; різке зниження АТ, ниткоподібний пульс; запаморочення; пригні­чення тонів серця, дихання.

Акушерська тактика і  лікування:

1)    заздалегідь у жіночій консультації (у ФАПі) попереджають вагітну про можливість виникнення подібного стану і навчають її правильно змінювати положення тіла. (Вагітна лягає на кушетку без різких рухів: спочатку сідає, потім лягає на лівий бік і обережно повертається на спину.);

2)    у разі погіршення стану необхідно обережно вивести матку в середин­не положення (іноді цього достатньо), і стан вагітної поліпшується;

3)    якщо немає ефекту, вагітну кладуть на лівий бік, щоб покращити кро­вообіг;

4)    підключають внутрішньовенно одноразову систему з поліглюкіном, проводять інфузійну терапію (іноді у дві вени);

5)    уводять внутрішньовенно серцево-судинні засоби (кокарбоксилаза 100 мг, кордіамін 2 мл; глюкоза 40 % розчин з аскорбіновою кислотою, сер­цеві глікозиди (за необхідності), корглікон, строфантин тощо);

6)    призначають кортикостероїди (преднізолон 30—60 мг, гідрокортизон тощо), а за необхідності — катехоламіни (адреналін, норадреналін, допа- мін) внутрішньовенно краплинно в 500 мл 5% розчину глюкози під суворим контролем АТ на тлі усунення гіповолемії.

 

Прегестоз

 

Прегестоз — це комплекс патологічних змін в організмі вагітної, який безпосередньо передує клінічній картині пізнього гестозу і виявляється спе­ціальними методами дослідження. Цю доклінічну форму пізнього гестозу ви­діляють тільки вітчизняні акушери.

Діагностика. Вимірювання АТ за методом Короткова на обох руках. Обов'язково необхідно знати початковий АТ (до вагітності чи напочатку вагітності).

Для визначення мобільно судинного тонусу АТ вимірюється у вагітної через 5 і 15 хв у положенні лежачи на лівому боці, а потім просять жінку лягти на спину і вимірюють АТ одразу і через 5 хв. Після зміни положення тіла — проба з «поворотом».

Підвищення діастолічного тиску на 20 мм рт. ст. дає змогу віднести вагіт­ну до групи ризику розвитку гестозу.

Асиметрія АТ на обох руках вказує на загрозу гестозу.

Підвищення систолічного тиску більше ніж на 30 % загрожує розвитком гестозу.

Високий діастолічний тиск вказує на спастичний стан артеріол і капіля­рів та різко сповільнений кровотік через материнську частину плаценти.

 

Деякі автори пропонують вимірювати АТ у положенні вагітної лежачи на спині, лежачи на боку і сидячи. У нормі при зміні статичного положення систолічний АТ змінюється не більше ніж на 10—15 мм рт. ст. (1,3—2 кПа), а діастолічний залишається на тому самому рівні або змінюється на 5—10 мм рт. ст. (0,7—1,3 кПа).

Проба з навантаженням. У вагітної вимірюють АТ, щоб визначити почат­ковий. Потім їй пропонують присісти 10 разів (за 10 с) або піднятися, спус­титися по східцях. Після знову вимірюють АТ 3 рази кожні 5 хв. Наприкінці останніх 5 хв АТ знову стає початковим. У нормі АТ може підвищуватися на 10 %.

Зниження пульсового тиску (це різниця між систолічним і діастолічним тиском) до 30 мм рт. ст. і нижче також загрожує розвитком гестозу. У нормі пульсовий тиск становить 50—60 мм рт. ст.

Холодова проба. Вимірюють АТ у вагітної в положенні лежачи, потім руку, на якій вимірювали, занурюють на 2 хв у холодну воду і знову вимірюють АТ. Підвищення його на 25 % і більше вказує на прегестоз.

Вимірювання периферійного кровообігу. Вагітна піднімає руки і стискає їх у кулаки на 5 хв, а потім опускає. Парестезії і блідість шкіри вказують на по­рушення серцево-судинної системи і прегестоз.

Підвищення венозного тиску, який вимірюють апаратом Вальдмана (фле- ботонометр). У нормі ЦВТ у середньому становить 100 см вод. ст., а при гес- тозі може бути 150—230 см вод. ст.

Визначення прихованих набряків — зважування вагітних при кожному від­відуванні жіночої консультації (ФАПу). У нормі щотижневе зростання маси тіла, особливо після 30 тиж. вагітності, — 300—400 г.

Симптом обручки (за Хмелевським, Ніколаєвим). У вагітної виникає набряк пальців (частіше у терміні 31—32 тиж.) і вона може надіти обручку тільки на мізинець або не може надіти зовсім. Для визначення цього симптому у жіночій консультації треба мати набір «обручок», різних за розмірами (при першому відвідуванні жіночої консультації вагітній підбирають «обручку» за розміром і надалі визначають ступінь набрякання пальців).

Пухирна проба Мак-Клюра— Олдріча. У передпліччя після оброблення шкіри спиртом, дотримуючись асептики та антисептики, уводять 0,2 мл ізо­тонічного розчину натрію хлориду і відмічають час, за який пухирець, що утворився після введення розчину, розсмоктується. Розчин уводять внутріш- ньошкірно в ділянку внутрішньої поверхні передпліччя.

У нормі візуально і пальпаторно пухирець зникає протягом 1 год. Якщо папула розсмоктується раніше ніж за 30 хв, це свідчить про збільшення про­никності судин і гідрофільності тканин. Пухирець може розсмоктатися по­вністю через 5—25 хв за рахунок швидкого поширення рідини в прилеглу сполучну тканину внаслідок підвищеного капілярного тиску.

Зменшення добового діурезу до 900 мл і менше — олігурія.

Лікування:

-         створення сприятливих умов праці;

-         забезпечення вагітній раціонального харчування;

-         уведення вітамінів, мікроелементів;

-         обмеження вуглеводів від 300 до 80 г, кухонної солі — до 5 г на день, рідини — до 1000—1100 мл на добу. Добова енергетична цінність має стано­вить 10 886-13 398 кДж;

-         уникнення стомлювання і перевантаження; свіже повітря; тривалість сну до 8—10 год;

-         проведення ФППП, психотерапії;

-         ефективні заняття плаванням;

-         розвантажувальні дні (яблучні, сирні, яблучно-сирні).

Профілактика гестозів полягає у своєчасному виявленні та усуненні фо­нової патології, на ґрунті якої вони виникають.

 

Групи підвищеного ризику

 

1.     Вагітні з першою вагітністю віком до 18 років, з інфантилізмом, багато­воддям, багатопліддям, великою масою тіла плода, вагітні віком 35 років і більше, з неврівноваженою нервовою системою, з несумісністю крові за резус-фактором.

2.     Вагітні з екстрагенітальною патологією:

-         захворювання серцево-судинної системи: артеріальна гіпертензія, вади серця, артеріальна гіпотензія, запальні ушкодження міокарда і перикарда без порушення кровообігу;

-         захворювання легеневої системи;

-         захворювання печінки і жовчних шляхів;

-         захворювання нирок;

-         захворювання центральної і вегетативної нервової системи;

-         ендокринопатії (цукровий діабет, есенціальне ожиріння);

-         антропозоонози (токсоплазмоз, лістеріоз).

3.     Вагітні, які мають контакт зі шкідливими професійно-побутовими чинниками (хімічними, фізичними тощо), кліматичними, екологічними; жін­ки, які мають шкідливі звички (куріння, вживання алкоголю тощо), а також з порушеним режимом харчування, праці і відпочинку, які негативно ставлять­ся до вагітності, вагітні з неблагополучної сім'ї.

4.     Вагітні з акушерсько-гінекологічними чинниками: наявність пізнього гестозу при попередній вагітності, наявність раннього гестозу при теперішній вагітності, спадковість за гестозом, анемія вагітних, звичне невиношування (Г.К. Степанківська та ін., 1983).

 

Прееклампсія/еклампсія

 

Прееклампсія є симптомокомплексом поліорганної та полісистемної не­достатності, що виникає під час вагітності; є самостійним захворюванням. Це клінічна неспроможність адаптаційних механізмів материнського організ­му адекватно забезпечити потреби плода, що розвивається. Реалізується ця неспроможність через перфузійно-дифузійну недостатність у системі мати— плацента—плід різного ступеня вираженості (табл. 4.1).

Класифікація (за МКХ-10:013-015):

1) прееклампсія легкою ступеня тяжкості або гестаційна гіпертензія без значної протеїнурії;

2) прееклампсія середнього ступеня тяжкості;

3) прееклампсія тяжкого ступеня;

4) прееклампсія, неуточнена;

5) еклампсія;

6) еклампсія під час вагітності;

7) еклампсія під час пологів;

8) еклампсія в післяпологовий період;

9) еклампсія, не уточнена за терміном;

10) НЕІХР-синдром і гострий жировий гепатоз, за умови розвитку яких ризик для плода і вагітної є вкрай високим, що потребує негайних адекватних

Прееклампсія легкого ступеня

1.     АТ 130/80 і 150/90 мм рт. ст. (потрібно знати початковий АТ).

2.     Пульсовий АТ не менше ніж 50 мм рт. ст.

3.     Різниця АТ на обох руках не більше ніж 15 мм рт. ст.

4.     Різниця діастолічного АТ не більше ніж 10 мм рт. ст.

5.     Протеїнурія в разовій порції сечі до 1 г/л, а в добовій — до 2 г на добу. Циліндрів і епітелію немає. Погодинний діурез — понад 50 мл/год.

6.     Набряки на нижніх кінцівках (за Салганником І ст.).

7.     Тромбоцитів до 180 • 10⁹/л.

8.     Гематокритне число 36—38 (треба брати кров у положенні лежачи і після їди).

9.     Фібриноген В — реакція негативна (-).

10.           Креатинін крові до 100 мкмоль/л (він підвищений, якщо застосовують аскорбінову кислоту, допегіт, глюкозу).

Прееклампсія середнього ступеня тяжкості

1.     АТ 150/90 і 170/110 мм рт. ст.

2.     Пульсовий тиск до 40 мм рт. ст.

3.     Різниця систолічного АТ не більша ніж 30 мм рт. ст., а діастолічно- го — не більша ніж 20 мм рт. ст.

4.     Протеїнурія в разовій порції сечі до 5 г/л, а в добовій — до 3 г/л. Є гіалінові циліндри, але немає ниркового епітелію і зернистих циліндрів.

5.     Набряки на нижніх кінцівках і животі (за Салганником II ст.).

6.     Погодинний діурез не менше ніж 40 мл/год.

7.     Тромбоцитів - 150—180 • 10⁹/л.

8.     Гематокритне число — 39—42.

9.     Фібриноген В — слабкопозитивний (+).

10.           Креатинін — від 100 до 300 мкмоль/л.

Прееклампсія тяжкого ступеня

1.     АТ — 170/110 мм рт. ст. і вищий.

2.     Пульсовий тиск — до 40; різниця систолічного АТ на обох руках — більше ніж 30 мм рт. ст., а діастолічного — понад 20 мм рт. ст.

3.     Протеїнурія в разовій порції — понад 5 г/л, у добовій — понад 3 г на добу; нирковий епітелій, циліндри, зокрема зернисті.

4.     Генералізований набряк, зокрема набряк слизової оболонки носа (пе- риваскулярний набряк). Відповідає водянці вагітних за Салганником III— IV ст.

5.     Погодинний діурез — до 40 мл/год.

6.     Тромбоцитів - 120—150- 10⁹/л.

7.     Гематокритне число — понад 42.

8.     Фібриноген В — різко позитивний: (++) або (+++).

9.     Креатинін — понад 300 мкмоль/л.

Клінічна діагностика прееклампсії тяжкого ступеня грунтується на таких клінічних симптомах:

1)    гіпертензія (відображає ступінь вазоспазму і є основою діагнозу);

2)    збільшення маси тіла і набряки (більше ніж 900 г за тиждень чи 3 кг за місяць — перша ознака прееклампсії);

3)    головний біль у ділянці лоба і потилиці, резистентний до анальгетиків (вказує на набряк мозку, часто передує судомам);

4)    біль у надчерев'ї або правому підребер'ї — розтягнення капсули печін­ки від набряку або крововиливу, чи надрив капсули;

5)    порушення зору: від миготіння мушок і сітки перед очима до повної сліпоти, що пов'язано з вазоспазмом, ішемією і петехіальними геморагіями в корі великого мозку, спазмом артеріол сітківки і її відшаруванням;

6)    відчуття закладеності носа (периваскулярний набряк).

Примітка. Якщо прееклампсія виникає на тлі екстрагенітальної патоло­гії, вищенаведені параметри симптомів оцінюють як II ступінь. Рецидивний також оцінюють на порядок вище.

 

Принципи надання допомоги

 

Прееклампсія легкого ступеня. Надання допомоги залежить від стану ва­гітної, параметрів АТ та протеїнурії. У разі легкого ступеня при терміні ва­гітності до 37 тиж. можливий нагляд в умовах стаціонару денного перебування.

Пацієнтку навчають самостійному моніторингу основних показників роз­витку прееклампсії: вимірюванню АТ, контролю балансу рідини та набряків, реєстрації рухів плода.

Проводять лабораторне обстеження: загальний аналіз сечі, добова проте- їнурія, креатинін та сечовина плазми крові, гемоглобін, гематокритне число, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ.

Медикаментозну терапію не призначають. Не обмежують вживання ріди­ни та кухонної солі.

Показання до госпіталізації:

-         термін вагітності — понад 37 тиж.;

-         поява хоча б однієї ознаки прееклампсії середнього ступеня тяжкості;

-         порушення стану плода.

Тактика ведення вагітності вичікувальна. Пологи ведуть через природні пологові шляхи.

Прееклампсія середнього ступеня тяжкості. У терміні гестації 37 тиж. і більше — планова госпіталізація вагітної до стаціонару II рівня для надання допомоги розродження.

У терміні вагітності до 37 тиж., у разі прогресування прееклампсії або порушення стану плода — госпіталізація вагітної до стаціонару III рівня на­дання допомоги. Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокритне число, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ, група крові та резус-фактор, загальний аналіз сечі, визначення добової протеїнурії, рівня креатиніну, сечовини, сечової кислоти плазми, електролітів, оцінка ста­ну плода.

Охоронний режим — напівліжковий, обмеження фізичного та психічного навантаження.

Раціональне харчування: їжа з підвищеним вмістом білків, без обмеження солі та води, вживання продуктів, які не зумовлюють спраги.

Призначають комплекс вітамінів та мікроелементів для вагітної, за необ­хідності — препарати заліза.

Антигіпертензивна терапія. При діастолічному АТ > 100 мм рт. ст. — при­значення гіпотензивних препаратів (метилдофа по 0,25—0,5 г 3—4 рази на добу, максимальна доза — 3 г на добу; за необхідності додають ніфедипін по 10 мг 2—3 рази на добу, максимальна добова доза — 100 мг).

У терміні вагітності до 34 тиж. призначають кортикостероїди для профі­лактики респіраторного дистрес-синдрому (РДС) — дексаметазон по 6 мг через 12 год — чотири рази впродовж двох діб.

Проводять динамічне спостереження показників:

-         контроль АТ — кожні 6 год у першу добу, надалі — двічі на добу;

-         аускультація серцебиття плода кожні 8 год;

-         аналіз сечі — щодоби;

-         добова протеїнурія — щодоби;

-         гемоглобін, гематокритне число, коагулограма, кількість тромбоцитів, АлАТ і АсАТ, креатинін, сечовина — кожні три дні;

-         моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 год, частота серцевих ско­рочень — щодня;

-         оцінка БПП (за показаннями);

-         КТГ (за показаннями).

У разі прогресування прееклампсії або погіршення стану плода розпо­чинають підготовку до розродження — підготовку пологових шляхів: при не­зрілій шийці матки — простагландини Е₂ (місцево).

Метод розродження в будь-якому терміні гестації визначається готовніс­тю пологових шляхів або станом плода.

У разі неефективності проведеної підготовки простагландинами викону­ють операцію кесаревого розтину.

Якщо шийка матки зріла, проводять пологостимуляцію та пологи ведуть через природні пологові шляхи.

Магнезійна терапія для профілактики судом показана лише при неста­більних показниках АТ та погіршенні стану вагітної.

Прееклампсія тяжкого ступеня. Хвору госпіталізують до відділення анестезіоло­гії та інтенсивної терапії (ВІТ) стаціонару III рівня надання допомоги для оціню­вання ступеня ризику вагітності та вибору методу розродження протягом 24 год. Виділяють індивідуальну палату з інтенсивним цілодобовим спостереженням ме­дичного персоналу. Негайні консультації терапевта, невропатолога, окуліста.

Катетеризують периферійну вену, за необхідності контролю ЦВТ — цен­тральну вену, для контролю погодинного діурезу — сечовий міхур. За пока­заннями проводять трансназальну катетеризацію шлунка.

Первинне лабораторне обстеження: загальний аналіз крові, гематокрит­не число, кількість тромбоцитів, коагулограма, АлАТ і АсАТ; група крові та резус-фактор, загальний аналіз сечі, протеїнурія, креатинін, сечовина, загаль­ний білок, білірубін та його фракції, електроліти.

Ретельне динамічне спостереження:

-         контроль АТ — щогодини;

-         аускультація серцебиття плода — кожні 15 хв;

-         аналіз сечі — кожні 4 год;

-         контроль погодинного діурезу (катетеризація сечового міхура катетером Фолея);

-         гемоглобін, гематокритне число, кількість тромбоцитів, функціональні печінкові проби, креатинін плазми — щодоби;

-         моніторинг стану плода: кількість рухів за 1 год, частота серцевих ско­рочень — щодня, за можливості — допплєрометричний контроль кровообігу в судинах пупкового канатика, судинах мозку плода, плаценті та фетоплацен- тарному комплексі;

-         оцінка об'єму навколоплідних вод та БПП — за показаннями;

-         тест на відсутність стресу плода — при погіршенні показників моніто­рингу плода і обов'язково перед розродженням.

Лікування. Охоронний режим (суворий ліжковий), виключення фізичного та психічного напруження.

Комплекс вітамінів та мікроелементи.   

У терміні вагітності до 34 тиж. — кортикостероїди для профілактики РДС        

(дексаметазон по 6 мг через 12 год чотири рази впродовж 2 діб).    

У разі необхідності проводять підготовку пологових шляхів за допомогою       простагландинів.

Тактика ведення активна з розродженням у найближчі 24 год.

Антигіпертензивна терапія. Лікування артеріальної гіпертензії має на    

меті запобігти гіпертензивній енцефалопатії та мозковим крововиливам. Слід

 

 

прагнути знизити AT до безпечного рівня (150/90—160/100 мм рт. ст., не нижче!), який забезпечує збереження адекватного мозкового та плацентарно­го кровотоку.    

Швидке і різке зниження рівня AT може спричинити погіршення стану ма­тері та плода. 

Антигіпертензивну терапію проводять при підвищенні діастолічного тис­ку понад 110 мм рт. ст. разом з уведенням магнію сульфату. Попередньо слід        

поповнити об'єм циркулюючої крові (ОЦК). 

Лабеталол застосовують внутрішньовенно спочатку в дозі 10 мг, через

10 хв за відсутності адекватної реакції (діастолічний AT залишився вищим       

ніж 110 мм рт. ст.) — додатково ще 20 мг препарату. AT контролюють кожні  

10 хв, і якщо діастолічний тиск залишається вищим ніж 110 мм рт. ст, уводять  вво 40 мг, а потім 80 мг лабеталолу (максимально — 300 мг).

За відсутності лабеталолу можливе застосування ніфедипіну 5—10 мг під

язик. Якщо ефект відсутній, то через 10 хв необхідно дати ще 5 мг препарату   

під язик.    

Слід пам 'ятати, що на тлі введення магнію сульфату ніфедипін може при­звести до швидкого розвитку гіпотензії.      

Для зниження AT при прееклампсії тяжкого ступеня застосовують та­кож гідралазин: 20 мг (1 мл) препарату розчиняють у 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, уводять повільно внутрішньовенно по 5 мл (5 мг      гідралазину) кожні 10 хв, доки діастолічний AT не знизиться до безпечно-    

 го рівня (90—100 мм рт. ст). За необхідності повторюють внутрішньовенне      введення гідралазину по 5—10 мг щогодини або 12,5 мг внутрішньом'язово  кожні 2 год.         Метилдофу для лікування прееклампсії тяжкого ступеня призначають рідше, оскільки препарат дає відстрочений ефект (ефект настає через 4 год).       

 Як правило, його застосовують як монотерапію у дозі 1—3 г на добу або в      комбінації з ніфедипіном у дозі 0,5 мг/кг на добу. 

         У разі недоношеної вагітності добова доза метиддофи не повинна пере-    вищувати 2 г, оскільки це може призвести до розвитку меконіальної непро­хідності у недоношених новонароджених. На тлі застосування метилдофи навіть звичайні дози натрію тіопенталу можуть спричинити колапс. 

Клонідин призначають по 0,5—1 мл 0,01 % розчину внутрішньовенно чи         внутрішньом'язово або по 0,15—0,2 мг під язик 4—6 разів на день.

При гіперкінетичному типі доцільно застосовувати комбінацію лабетало­лу з ніфедипіном, при гіпокінетичному — клонідин + ніфедипін на тлі попо-    внення ОЦК, при еукінетичному — метилдофа + ніфедипін.

Як антиконвульсант з одночасною антигіпертензивною дією використо­вують магнію сульфат, що є препаратом вибору для профілактики та лікуван­ня судом, які в госпіталізованих жінок виникають унаслідок недостатнього лікування прееклампсії тяжкого ступеня.

 

Магнезійна терапія

 

Магнезійна терапія — це болюсне введення 4 г сухої речовини магнію сульфату з подальшою безперервною внутрішньовенною інфузією зі швидкіс­тю, яка визначається станом хворої.

Магнезійну терапію починають з моменту госпіталізації, якщо діастоліч- ний АТ >130 мм рт. ст.

Мета — підтримання концентрації іонів магнію в крові вагітної на рівні, потрібному для профілактики судом.

Стартову дозу (дозу насичення) — 4 г сухої речовини (16 мл 25 % роз­чину магнію сульфату) — вводять шприцом повільно протягом 15 хв (у разі еклампсії — протягом 5 хв).

Для профілактики подразнення стінки вени (її можливого некрозу) стар­тову дозу магнію сульфату розводять у ізотонічному розчині натрію хлориду чи розчині Рінгера—Локка. Для цього у стерильний флакон з 34 мл розчину вводять 4 г магнію сульфату (16 мл 25 % розчину).

Підтримувальну терапію починають з дози 1 г сухої речовини магнію суль­фату за 1 год, концентрація магнію у сироватці крові сягне 4—8 ммоль/л (те­рапевтична концентрація) через 18 год. При введенні зі швидкістю 2 г/год — через 8 год, а зі швидкістю 3 г/год — через 2 год.

Така швидкість уведення допустима лише за умови нормального діурезу (не менше ніж 50 мл/год).

Розчин для підтримувальної терапії готують таким чином: 7,5 г магнію сульфату (30 мл 25 % розчину) уводять у флакон, що містить 220 мл ізотоніч­ного розчину натрію хлориду чи розчину Рінгера—Локка. Отриманий 3,33 % розчин магнію сульфату вводять через допоміжну лінію крапельниці (пара­лельно інфузійній терапії). Швидкість уведення розчину підбирають згідно зі станом вагітної — від 1 г/год (10—11 крапель/хв) до 2 г/год (22 краплі/хв) або З г/год (33 краплі/хв).

Робочий розчин магнію сульфату вводять одночасно з усіма розчинами, необхідними для проведення інфузійної терапії. Загальна кількість рідини, що вводиться, становить від 75 до 125 мл за 1 год і не повинна перевищувати 2500—3000 мл за добу (35 мл/кг) (з урахуванням рідини, що вводиться із маг­нію сульфатом, і випитої рідини).

Для виконання процедури використовують два флакони — один з 250 мл 3,33 % розчину магнію сульфату, інший — з інфузійним середовищем; кра­пельниці, що виходять із цих флаконів, з'єднують між собою конектором чи голкою. При цьому основною є лінія з інфузійним середовищем, а лінія із магнію сульфатом повинна впадати в неї, а не навпаки.

У разі появи клінічних ознак токсичності магнію сульфату (зниження час­тоти дихання до 14 за 1 хв і менше, пригнічення колінних рефлексів, розвиток атріовентрикулярної блокади) припиняють (чи зменшують швидкість) уведення.

Достатність дози магнію сульфату визначається рівнем його у сироватці крові в перші 4—6 год. Якщо немає можливості проводити контроль рівня сироваткового магнію, погодинно ретельно оцінюють наявність/відсутність клінічних симптомів токсичності магнію сульфату з обов'язковою реєстраці­єю в історії пологів.

Ознаки магнезійної інтоксикації можливі навіть на тлі терапевтичних кон­центрацій магнію у плазмі крові за умови комбінації з іншими препаратами, осо­бливо з блокаторами кальцієвих каналів.

З появою ознак токсичності магніїо сульфату призначають 1 г кальцію глю- конату (10 мл 10 % розчину) внутрішньовенно, який завжди має бути у хворої.

Моніторинг стану вагітної під час проведення терапії магнію сульфатом включає:

-         вимірювання АТ кожні 20 хв;

-         підрахунок ЧСС;

-         спостерігання за частотою та характером дихання (ЧДР має бути не менше ніж 14 за 1 хв);

-         визначення сатурації 8а0₂ (не нижче ніж 95 %);

-         кардіомоніторний контроль;

-         ЕКГ;

-         перевірка колінних рефлексів кожні 2 год;

-         контроль погодинного діурезу (має бути не менше ніж 50 мл/год).

Крім того, контролюють:

-         симптоми наростання тяжкості прееклампсії: головний біль, порушення зору (двоїння предметів, мерехтіння «мушок» перед очима), біль у надчерев'ї;

-         симптоми можливого набряку легень: відчуття тяжкості в грудях, ка­шель з мокротинням чи без нього, задишка, підвищення ЦВТ, поява кре­пітації чи вологих хрипів при аускультації легень, зростання ЧСС та ознак гіпоксії, зниження рівня свідомості;

-         стан плода (аускультація серцебиття щогодини, фетальний моніторинг).

Магнезійну терапію проводять протягом 24—48 год після пологів, разом із симп­томатичним лікуванням. Слід пам'ятати, що застосування магнію сульфату під час пологів та в ранній післяпологовий період знижує скоротливу активність матки.

Критерії закінчення магнезійної терапії:

-         припинення судом;

-         відсутність симптомів підвищеної збудливості ЦНС (гіперрефлексія, гі- пертонус, судомна готовність);

-         стійке зниження діастолічного АТ (90—100 мм рт. ст.);

-         нормалізація діурезу (> 50 мл/год).

Протипоказання до магнезійної терапії:

-         гіпокальціємія;

-         пригнічення дихального центру;

-         артеріальна гіпотензія;

-         кахексія.

За відсутності магнію сульфату можливе використання діазепаму, хоча існує ризик неонатального пригнічення дихання (діазепам проходить крізь плацентарний бар'єр).

 

Інфузійна терапія

 

Умовою адекватної інфузійної терапії є суворий контроль об'єму введеної і випитої рідини та діурезу. Діурез має бути не меншим ніж 60 мл/год.

Загальний об'єм рідини, що вводиться, має відповідати добовій фізіоло­гічній потребі жінки (у середньому 30—35 мл/кг) з додаванням об'єму нефі- зіологічних втрат (крововтрата тощо).

Швидкість уведення рідини не перевищує 85 мл/год або погодинний ді­урез + 30 мл/год.

Препаратами вибору до моменту розродження є ізотонічні сольові роз­чини (Рінгера, ізотонічний розчин натрію хлориду).

За потреби відновити ОЦК оптимальними препаратами є розчини гідро- ксиетилкрохмалю 6 % або 10 %. Гідроксиетилкрохмалі або декстрани слід вводити разом з кристалоїдами у співвідношенні 2:1.

Доцільно застосовувати донорську свіжозаморожену плазму для усунення гіпопротеїнемії (показники білка плазми < 55 г/л), що є профілактикою кро­вотеч у пологах і післяпологовий період.

У разі необхідності альбумін краще використовувати у вигляді 10—20 % розчинів поєднанні з кристалоїдами у співвідношенні 1:1.

 

Еклампсія

 

Еклампсія — це найвища стадія розвитку гестозу вагітних, при якій порушу­ються всі функції органів і систем організму. Вона виникає на тлі нелікованої пре­еклампсії або тяжкої форми водянки вагітних, крім того, поєднаної форми гестозу (особливо швидко може розвиватися еклампсія на тлі захворювань нирок!).

Найтяжчими ознаками еклампсії є судоми, знепритомнення, кома.

Частіше еклампсія виникає при першій вагітності (Н.С. Бакшеєв, 1972). Бакшеєв вважав, що гестоз є наслідком неправильної адаптації організму жінки до вагітності.

Спостерігається еклампсія під час пологів у 40—50 % випадків, протягом вагітності — у 28—29 %, після пологів — у 22—23 % випадків.

Клінічна картина. На тлі клініки прееклампсії розвиваються напади су­дом, їхній появі передують посилення головного болю, зниження гостроти зору, підвищення АТ та інші симптоми.

Виділяють чотири періоди нападу еклампсії:

1.     Початковий (передсудомний) період. Тривалість періоду — 30 с. Вини­кають фібрилярні посмикування м'язів обличчя, язика, шкіра на лобі стає зморшкуватою, губи стискаються; з'являються часті миготливі рухи м'язів по­вік (миготливий гіперкінез). Очні яблука повільно здійснюють колові рухи — симптом плаваючої крижинки, який вказує на набряк мозку. У хворої під час дихання роздуваються крила носа; рот дещо відкритий; відбуваються фібри­лярні посмикування трохи висунутого язика. Голова нахилена і сіпається, здійснюючи рухи заперечення. Обличчя бліде, повернуте у бік, протилежний нахилу голови. На верхніх кінцівках пальці рук зігнуті, спостерігається про- нація кистей.

2.     Період тонічних судом. Тривалість періоду — 20—30 с. Обличчя хворої застигле, голова закинута назад, щелепи стиснуті — маскоподібне обличчя. Виникають тетанічні судоми м'язів усього тіла, тулуб напружується в опісто- тонусі (верхні кінцівки зігнуті, а нижні розігнуті). Спостерігається спазм ди­хальних м'язів і виникає апное (зупинка дихання). Обличчя синіє, стає одут- ловатим; вени шиї набухають. Очні яблука закочуються доверху і в різні боки.

3.     Період клонічних судом. Тривалість періоду — 20—30 с. Голова хворої ритмічно відкидається назад і в різні боки. Обличчя викривляється гримасою (спазм мімічних м'язів). Гримаса посилюється посмикуванням підшкірного м'яза шиї. Щелепи стиснуті, прикушується язик. Надпліччя посмикуються спе­реду назад, а верхні кінцівки, судомно посмикуючись, здійснюють закликальні рухи — «кликання на допомогу». Нижні кінцівки залишаються нерухомими. У цей період з'являються дихальні рухи, але вдих і видих шумні, дихання хрипле. З рота виділяється піна з домішкою крові (унаслідок прикушування язика). На відміну від епілепсії мимовільне сечовипускання відсутнє.

4.     Період завершення нападу (коматозний період). Після припинення судом роділля деякий час перебуває в коматозному стані. Опритомнює поступово. Тривалість коматозного стану різна, часом сягає кількох годин. Кома може бути різної глибини. Виникає повне м'язове розслаблення. Відновлюється дихання, воно глибоке і шумне, «мозкового» характеру. Зіниці спочатку роз­ширені, потім звужуються — мідріаз. Очні яблука фіксовані або здійснюють колові рухи. Спостерігаються тахікардія, високий АТ, непритомність, амнезія (хвора не пам'ятає ні про напад, ні про те, що було до нього).

Якщо напади виникають один за одним, говорять про екламптичний ста­тус, у цей період можлива загибель жінки.

Г.Г. Гентер спостерігав вагітну, у якої було 189 нападів судом.

Іноді еклампсія виникає без судом, і хвора впадає в коматозний стан. Безсудомна форма еклампсії відзначається рідко і зумовлюється ураженням печінки та нирок (печінкова чи ниркова форма еклампсії).

Якщо кома тривала, слід запідозрити крововилив у мозок. Прогноз спри­ятливіший, якщо хвора швидко опритомнює, шкіра стає вологою, знижується АТ, з'являється сеча в сечовому міхурі, нормалізується температура тіла.

При тривалій комі прогноз погіршується; шкіра суха, АТ високий, у сечо­вому міхурі немає сечі, температура тіла висока.

Ускладнення можуть виникати як з боку плода, так і з боку матері, що може призвести до їхньої загибелі.

Ускладнення з боку матері:

-         субарахноїдальні крововиливи;

-         набряк мозку;

-         набряк легень;

-         крововиливи в мозок (10—60 %);

-         екламптичні психози;

-         порушення зору (47,8 %);

-         гостра жовта атрофія печінки (жовтяниця, енцефалопатія, сопор), шкір­ний свербіж, іноді геморагічний панкреатит;

-         гостра ниркова недостатність (ГНН) і гостра нирково-печінкова недо­статність (ГНПН);

-         гостра дихальна недостатність (ГДН);

-         респіраторний дистрес-синдром (РДС);

-         ретроплацентарна гематома;

-         інфаркт гіпофіза за наявності інсулінонезалежного цукрового діабету (рідко);

-         шлунково-кишкові кровотечі до пологів;

-         дисеміноване внутрішньосудинне згортання крові (ДВЗ-синдром);

-         відшарування сітківки очей (сліпота);

-         артеріальна гіпертензія, головний біль, зниження пам'яті;

-         розрив печінки (рідко);

-         загибель жінки.

-         Ускладнення з боку плода:

-         хронічна матково-плацентарна недостатність;

-         гіпотрофія плода (6—8 %);

-         дистрес-синдром плода;

-         передчасні пологи (12,1 %);

-         загибель плода;

-         мертвонародженість (6,2 %);

-         рання дитяча смертність (1,8 %);

-         черепно-мозкова травма.

Обстеження вагітної. Щоб проводити корекцію дефіциту аналізів, необ­хідно визначити ступінь порушення функцій органів і систем у динаміці.

Велике значення має лабораторне обстеження.

Для визначення концентраційної і водовидільної функції нирок прово­дять клінічне і біохімічне дослідження сечі:

-         загальний аналіз сечі (вміст білка в разовій порції сечі і обов'язково в її добовій кількості), проба за Зимницьким;

-         вміст електролітів у сечі (калію, кальцію, натрію хлориду);

-         рН сечі; добовий діурез з підрахунком нічної кількості сечі (при тяжких формах гестозів — погодинний діурез);

-         дослідження осаду сечі за методом Нечипоренка.

При «чистому» гестозі знижується діурез, але зберігається відносна гус­тина сечі, збільшується протеїнурія (втрата білка із сечею), але немає мікро- гематурії, бактеріурії, у сечі містяться так звані активні лейкоцити (клітини Штернгаймера—Мальбіна).

Обов'язково крім клінічного (аналіз крові з формулою, тромбоцити, кро­воточивість і згортання крові за Дюке) проводять біохімічне дослідження крові:

-         аналіз крові на коагулограму в динаміці;

-         визначення групи крові і резус-приналежності;

-         аналіз крові на креатинін, сечовину;

-         визначення рівня електролітів у плазмі крові й еритроцитах;

-         дослідження показників кислотно-основного стану (КОС), рН крові, аналіз крові на вміст загального білка і білкових фракцій у сироватці крові, альбуміно-глобуліновий коефіцієнт (А/Г коефіцієнт);

-         визначення гемоглобіну і його насиченість киснем, а також гематокрит- ного числа;

-         визначення ОЦК, об'єму циркулюючої плазми (ОЦП), об'єму цирку­люючих еритроцитів (ОЦЕ);

-         аналіз крові на білірубін;

-         аналіз крові на глюкозу.

-         Таким чином, за показниками, наприклад, електролітів можна встанови­ти тяжкість перебігу гестозу, ефективність лікування тощо. При вагітності, не ускладненій гестозом, у плазмі крові містяться:

-         натрій — до 142 ммоль/л;

-         калій — 4,4 ммоль/л;

-         кальцій — 2—3 ммоль/л;

-         хлор — 103 ммоль/л.

-         Показники загального білка до 70 г/л і альбумінів до 50 % вказують на можливість виникнення гестозу!

Спеціальні методи дослідження:

-         капіляроскопія;

-         реографія (для визначення стану гемодинаміки), плетизмографія;

-         артеріоп'єзографія (визначення стану великих судин);

-         електроенцефалографія (ЕЕГ), реенцефалографія;

-         офтальмоскопія;

-         УЗД роділлі і плода;

-         КТГ, фонокардіографія (ФКГ), ЕКГ матері і плода;

-         амніоскопія (амніоцентез);

-         визначення ЦВТ;

-         спинномозкова пункція для диференціальної діагностики (проводять аналіз спинномозкової рідини) тощо.

Огляд спеціалістами:

-         терапевтом;

-         окулістом;

-         невропатологом (при тяжких формах гестозу).

 

 

Самостійна робота:  рідкі форми гестозів 

(зробити конспект)