3 А с/с 26.10 20 Медсестринство в акушерстві Лекція Тема: Багатоплідна вагітність

 3 А с/с 26.10 20 Медсестринство в акушерстві Лекція Тема: Багатоплідна вагітність 

I.                 Багатоплідною називається вагітність, при якій в організмі матері одночасно розвивається два або більше плодів.

Така вагітність не є характерною для людини, як біологічного виду, а за кількістю ускладнень може вважатись чинником підвищеного ризику як для плодів, так і для материнського організму. Перинатальна смертність серед двійнят у 5 - 7 разів вищі, ніж при одно плідній вагітності та коливається в межах від 40 до 200 випадків на 1000 пологів.

II.               Причини виникнення:

1.      Елементи спадковості, найчастіше з боку матері і пов’язують з високим вихідним рівнем фолікулостимулюючого гормону;

2.      Вік жінки: до 18 та більше 30;

3.      В анамнезі - порушення менструального циклу, гормональна терапія, гормональна контрацепція;

4.      Сучасні методи лікування безплідності: стимуляція овуляції, запліднення їх Vіtго та ембріотракфер (ІVF і ЕТ).

III.           Варіанти багатоплідної вагітності.

Дизиготні близнюки (двояйцеві) - при заплідненні двох різних яйцеклітин двома різними сперматозоїдами, це може бути зумовлено:

-         одночасною овуляцією (протягом одного оваріального циклу) з наступним заплідненням двох і більше яйцеклітин, що дозрівають у різних фолікулах в одному чи обох яєчниках;

-          овуляцією та подальшим запліднення двох і більше яйцеклітин, що дозріли в одному фолікулі;

-          є припущення про можливість запліднення яйцеклітини, що овулювала на тлі вже існуючої вагітності.

Заплідненні яйцеклітини розвиваються автономно одна від одної, мають два амніона та два хоріона, кожна плацента має свою судинну систему. Дизиготні близнюки різної статі, мають різну групу крові, у них 50% спільних генів, і подібні, як звичайні брати і сестри.

Монозиготні (однояйцеві близнюки) виникають з однієї яйцеклітини, заплідненої однією чоловічою сім’яною клітиною, в результаті розщеплення зиготи на дві симетричні генетично ідентичні половини, що мають однаковий спадковий потенціал, подібні один на одного. Походження однояйцевих близнюків може бути зумовлено заплідненням декількома сперматозоїдами багатоядерної яйцеклітини.

Для подальшого розвитку важливо врахувати точний момент розщеплення:

     1.  Розщеплення відбулось протягом перших трьох діб (до диференціації трофобласта), то  

утворюються два окремих ембріона, кожний має власну плаценту й амніотичний мішок, плацентація відбувається як у дизиготних двієнь: з формуванням дихоріальної роздільної або дихоріальної злитої плаценти.

     2.  Розщеплення відбувалось на 4 – 6-ту добу після запліднення (на стадії розвитку

морули) - близнюки розвиваються в одному хоріоні (мають одну плаценту), але відділенні один від одного двома амніотичними оболонками, тобто формується монохоріальний диамніотичний тип плацентації.

      3.  Розщеплення після 7-ої до 13-ої доби - плоди мають монохоріальний,

моноамніотичний тип плацентації.

      4.  Розщеплення після 13-ої доби не приводить до повного роз’єднання близнюків,

виникають їх зрощення між собою та різні аномалії розвитку.

Трійні могуть бути однояйцевими, два однояйцевими один одиночний. Четверні можуть бути однояйцевими, різнояйцевими, дві двійні, трійня й один одиночний плід.

 

IV.    Типи плацентації.

а) Дихоріальна диамніотична - виділяють роздільну та злиту, залежно від імплантації. Якщо дві яйцеклітини імплантуються на деякій відстані, то утворюються дві окремі плаценти, кожна з яких має власний амніотичний мішок, обидва плода забезпеченні повним комплексом оболонок: амніоном і хоріоном. Якщо дві яйцеклітини імплантуються поруч - обидві плаценти мають амніотичні мішки, проте формують єдину хоріальну площадку з різним ступенем злиття плаценти - дихоріальну злиту плаценту, яке може бути як просто щільним приляганням, так і зрощенням країв різного ступеню.

б) Монохоріальна диамниотична - одна плацента, дві амніотичні порожнини, одна капсулярна оболонка, важливою особливістю є наявність міжплацентарних судинних анастомозів, їх три види - артеріо - артеріальні, вено - венозні, артеріо - венозні, це приводить до утворення єдиної системи плодово-плацентарного кровообігу, дисциркулярні розлади в якому можуть призводити до порушень рівномірності внутрішньоутробного розвитку. Якщо в плаценті зустрічаються різні типи анастомозів, це забезпечує течею крові в зворотних напрямках і компенсують один одне. При домінуванні артеріовенозних шунтів, що несуть кров тільки в одному напрямку, виникає синдром плацентарної трансфузії, при якому один близнюк (донор) втрачає кров, а інший (реципієнт) одержує її надлишок (синдром фето-фетальної гемотрансфузії). Плід поступово виснажується, гине та муміфікується, перетворюється на “паперовий” плід, який народжується після живого у вигляді придатка до нього.

в) Монохоріальна моноамніотична плацента, при якій обидва плоди знаходяться в спільному амніотичному мішку, при цьому виді є високий ризик перинатальних втрат від перекручування пупкових канатиків та обвиття пуповиною шиї одного чи обох плодів, формування синдрому плацентарної трансфузії.

V.     Ускладнення при багатоплідній вагітності.

а) ускладнення вагітності:

-           невиношування, причиною є перерозтягнення м’язових волокон матки, яке починається в II триместрі (при одноплідній в III), це активує генетично детерміновану програму спонтанного скорочення гладком’язової мускулатури матки;

-           анемія - збільшення маси плацентарної тканини має наслідком підвищення вмісту в крові  

ряду плацентарних факторів, що сприяють виникненню анемії. При багатоплідній вагітності збільшується  внутрішньосудинний простір, це приводить до зниження рівня гемоглобіну та

гематокриту, особливо в II триместрі. Отже, помірна аменія при багатоплідді може вважатися “звичайним” ускладенням, але насправді відбувається активний процес кровотворення і загальний об’єм маси еритроцитів вищих, ніж на початку вагітності, це приводить до виснаження запасів заліза і розвитку анемії.

-           гестози, пов’язано з високим напруженням адаптаційних механізмів організму вагітної підвищене антигенне навантаження систем імунологічного нагляду та регулювання;

-           з боку плаценти - через велику площу плацентарної поверхні частіше бувають аномалії прикріплення та локалізації плаценти, частіше мають неправильну форму, додаткові дольки, оболонкове або крайове прикріплення плаценти, деструктивні зміни - некрози, крововиливи, петрифікати, передчасне відшарування плаценти;

-           затримка внутрішньоутробного розвитку плода при недисоційованому розвитку;

-           дисоційований розвиток: фізіологічний розвиток одного плода й гіпотрофія другого, гіпотрофія обох плодів при наявності дисоціації;

-           антенатальна загибель одного чи обох плодів;

-           вади розвитку, найчастіший - шлунково-кишкового тракту, серцево- судинної системи, центральної нервової системи, легень, системно- м’язової і сечостатевої систем;

-          для вагітної - подвійне навантаження на серцево - судинну систему - підвищується об’єм циркулюючої крові майже на 20%, збільшення кількості еритроцитів, хвилинного об’єму серця, рівня діастолічного тиску крові показників швидкості ниркової клубочкової фільтрації: з’являються скарги на задишку, стомлення, що є наслідком зміщення діафрагми через високе стояння дна матки; появу розширення вен нижніх кінцівок; частіше на прикінці

-           багатоводдя одного плода, маловоддя другого, різке багатоводдя при аномаліях плода.

б) ускладнення під час пологів.

1.      За рахунок перерозтягнення м’язів матки - слабість пологових сил, неправильне положення плодів.

2.       Допологове, або раннє, відходження навколоплідних вод, що призводить до інфікування пологових шляхів.

3.       Передчасне відшарування нормально розташованої плаценти як народженого,  так і близнюка в утробі, або спільної плаценти.

4.      Запізнений розрив плодового міхура другого плоду.

5.       Після народження першого плода може відбуватися зміна положення другого  плоду з поздовжнього в поперечне або косе.

6.       Зчеплення близнюків головками, яке здійснюється одночасно зі вступом у таз  голівок обох плодів. Перший плід при цьому знаходиться в тазовому  передлежанні, а другий - у головному.

7.   Гіпоксія плодів, народження їх в асфіксії.

8.   Кровотеча у III періоді внаслідок неповного відшарування плаценти, або    

      її несвоєчасного відходження.

9.    Кровотеча у післяпологовому періоді - гіпотонія матки.

10.   Субінволюція матки та гнійно-септичні ускладнення.

VІ.    Діагностика багатоплідної вагітності.

Розміри матки - невідповідність розмірів матки строку вагітності, збільшується, починаючи з 14 - 16 тижнів, обвід живота наприкінці вагітності досягає 100 - 110 см і більше, дно матки стоїть високо.

Прийоми Леопольда:

-          визначається три і .більше великих частини плода;

-          невеликі розміри передлеглої частини плода при значному об’ємі матки, і високе її стояння;

-          заглибина в ділянці дна матки (сідлоподібна матка) - за рахунок випинання рогів матки великими частинами плодів;

-          поздовжня заглибина на передній стінці матки, внаслідок прилягання плодів, що перебувають у поздовжньому положенні, один до одного;

-           горизонтальна борозда на передній стінці матки, при поперечному положенні плодів;

-          рухи плода визначаються в різних місцях матки і частин.

Вислуховування серцебиття - вислуховуються дві або більше зони серцевої

діяльності, між ними є зона, де серцебиття не визначається, серцебиття різної частоти, не менше 10 ударів за хвилину.

VІІ.   Перебіг пологів залежить від положення та передлежання плодів. Після народження першого плоду в пологовій діяльності наступає пауза від 15хв. до 1 години. У цей час посилюється рефракція м’язів, внаслідок чого матка пристосовується до свого зменшеного розміру. Потім пологова діяльність відновлюється, розривається другий плодовий міхур та народжується другий плід. Між народженням близнюків проходить 20-30 хвилин. Після народження другого плоду обидва посліди відділяються від стінок матки і одночасно відбувається їх виділення з пологових шляхів.

VІІІ. Спостереження за вагітними з багатоплідністю:

-           лікувально-охоронний режим;

-           якісне харчування із збільшеним вмістом білків тваринного походження (м’ясо, сир);

-           починаючи з 20-го тижня вагітності при підвищенні тонусу матки проводиться профілактичний оральний токоліз у вигляді прийому міні- доз Р - адреноміметиків курсами по 2 - 4 тижнів з перевагою 1- 2 тижні (партусистен, бриканіл, бускопан та ін);

-           тривале (до трьох місяців) оральне застосування залізопідвищуючих препаратів з 16 - 20-го тижня вагітності;

                              -    динамічний контроль за станом плодів та матки за допомогою УЗО та           

                                   кардіотокографії;

                              -    госпіталізація з метою профілактики у 18 – 22 та 31 – 34 тижні, які є «критичними   

                                   строками» недоношування;

-           передпологова госпіталізація в 36 -37 тижнів вагітності з метою вирішення питання про найбільш раціональний спосіб допомоги при пологах;

-          додаткові методи обстеження: УЗД, кардіотокографія (з 34-го тижня);

-          розширене дослідження крові (гематокрит, коагулограма, сироваткове залізо, загальний білок, білірубін);

-          для оцінки стану фетоплацентарного комплексу визначення естріолу, плацентарного лактогенезу, альфафетопротеїну, дослідження матково- плацентарного кровообігу.

ІХ.    Ведення пологів.

1.                 Родостимуляція, введення спазмолітиків та анальгетиків.

2.                  Профілактика внутрішньоутробної гіпоксії у плода (глюкоза, аскорбінова кислота, сигетин, кокарбоксилаза, інгаляція кисню).

3.                 Показання до операції кесаревого розтину:

-           непідготовленість статевих шляхів після 38 тижнів вагітності і   внутрішньоутробна гіпоксія плода;

-           тазове передлежання обох плодів у первородящої старшого віку, безплідність і невиношування в анамнезі;

-           поперечне положення плодів при двійнятах:

-           відсутність ефекту від пологового збудження і стимуляції пологової діяльності протягом трьох годин.

4.                 При недоношеній вагітності період зганяння проводиться без захисту промежини з пудендальною анестезією 0,25% розчином новокаїну та перінео- або епізіотомії.

5.                  У випадках тазового передлежання проводять ведення пологів за методом Цов’янова.

6.                  Одразу ж після народження першого плоду пуповину перев’язують поблизу статевої щілини, щоб уникнути кровотечі через пуповину другого плоду.

7.                  Після народження першого плоду проводять зовнішнє та внутрішнє акушерське дослідження, з’ясовують положення та характер передлеглої частини другого плода. При поздовжньому положенні розривають через ЗО хвилин плодовий міхур другого плоду, що сприяє скорочуванню перерозтягнутої матки і є ефективним засобом профілактики передчасного відшарування плаценти.

8.                 При поперечному положенні другого плоду одразу ж після народження першого плоду проводять інструментальне розривання плодового міхура, а потім під наркозом проводять поворот плода на ніжку з наступним витяганням його із статевих шляхів.

9.                  Колізія близнюків потребує індивідуального підходу - інколи до декапітації першого плоду.

10.              Для профілактики кровотеч після прорізування передлеглої частини або народження другого плоду входять Імл 0,02% розчину метілергометрину у 20мл 40% розчину глюкози.

11.       Після народження посліду визначають зиготність новонароджених, що особливо важливо у випадках генетично детермінованих захворювань, але для точного визначення типу зиготності необхідне дослідження сироваткових білків, гаплотипів системи ННА, групи крові новонароджених.

12.       У післяпологовому періоді профілактика гнійно-септичних ускладнень.

13.       При загибелі одного плоду у II та III триместрах вагітності спостерігається несприятливий постнатальний розвиток живого плоду - висока дитяча захворюваність і смертність, а у вагітної спостерігається гіперкоагуляція крові, що може бути приводом для переривання вагітності за медичними показаннями.

14.       При наявності монозиготної багатоплідної вагітності та природжених вадах розвитку одного з плодів, показано переривання вагітності за медичними показаннями.

15.       При поєднанні дизиготної багатоплідної вагітності та ППР одного з плодів можливе пролонгування вагітності.