3 А с/с Медсестринство в акушерстві 23.11.2020

 

Тазове передлежання плода

 

Зміст теми заняття: тазове передлежання плода - це положення плода, яке

характеризується розташуванням тазового кінця плода відносно площини входу

малого тазу.

1.     Класифікація:

Сідничне:

-         повне (змішане) сідничне передлежання: разом передлежать сідниці і ступні ножок, які зігнуті в кульшових і колінних суглобах і дещо розігнуті в гомілково- ступневих;

-         неповне (чисто) сідничне передлежання - над входом тазу тільки сідниці, ступні ножок лежать вище, ножки зігнуті в кульшових суглобах і розігнуті в колінах, витягнуті вздовж тулуба плоду.

Ножне:

-         повне ножне передлежання - передлежать дві ножки, розігнуті в кульшовому і колінних суглобах;

-         неповне ножне передлежання - передлежить одна ніжка, розігнута в кульшовому і колінному суглобах, а інша розігнута в кульшовому суглобі лежить вище;

-         колінні передлежання - при яких зігнуті ніжки повернені в просвіт малого таза колінами.

2.   Причини:

-         слабкість м'язів черевного преса матері, багаторазова вагітність, недоношеність плода, багатоводдя, маловоддя, переношена вагітність;

-         пухлини матки та яєчників, аномалії розвитку матки, недостатній тонус нижнього маткового сегмента;

-         аномалії розвитку плода;

-         передлежання плаценти.

3.   Діагностика:

1)    зовнішнє акушерське дослідження:

-         в області дна матки визначають округлу, щільну, балотуючу голівку;

-         над входом або у вході малого тазу пальпують неправильної форми передлеглу частину плода м'якої консистенції, що не балотує;

2)     вислуховування серцебиття плода - вище пупка, залежно від позиції справа або зліва.

3)    внутрішнє акушерське дослідження в пологах:

Вид передлежання	Внутрішнє акушерське дослідження
Сідничне	-         пальпують об'ємну м'яку частину плода; -         визначають сідничні бугри, крижі, анальний отвір, статеві органи; -         неповне сідничне передлежання - можливо визначити паховий згин; повне - знаходять стопу, що лежить поряд із сідницями; -         сідничні бугри та анус плода розташовані в одній площіні.
Ножне	- пальпують п'яткову кістку, пальці - рівні, короткі, великий палець не відводиться в сторону і є обмежено рухомим, великий палець ніжки неможливо притиснути до підошви.

 

4)    УЗД - найбільш інформативний метод діагностики. Дозволяє визначити не лише тазове передлежання, але й очікувану масу, положення голівки (ступінь розгинання), локалізацію плаценти, кількість навколоплідних вод, обвиття пуповиною, наявність аномалії розвитку плода тощо.

5)    попередній діагноз тазового передлежання встановлюють у терміні вагітності ЗО тижнів, а остаточний - у 37 - 38 тижнів.

4. Перебіг вагітності і пологів:

1)    Раннє відходження навколоплідних вод, внаслідок недостатнього поясу зіткнення передлеглої частини плода.

2)    Слабкість пологової діяльності - за рахунок менш інтенсивного подразнення відповідних нейрорецепторних апаратів передлеглою частиною плода.

3)    Випадіння пуповини, дрібних частин плода.

4)    Запрокидання рук:

I   ступінь - руки на рівні обличчя

II    ступінь - на рівні скроні

III    ступінь - за потилицею.

5)    Внутрішньоутробна гіпоксія плода.

6)    Травматичні пошкодження у плода:

-   перелом ключиці

-   перелом плеча

-   перелом стегна

-   параліч плечового сплетіння

7)    Пологові травми матері:

-  розрив промежини;

-  розрив шийки матки.

8)    Спазм шийки матки.

9)    Кровотеча в послідовому і ранньому післяпологовому періодах.

10)           Субінволюція матки.

11)     Гнійно-септичні післяпологові ускладнення.

 

 

 

 

5. Біомеханізм пологів при тазовому передлежанні плода:

 

І етап Народження сідниць	1   момент: встановлення сідниць - міжвертлюжною лінією вступає в малий таз в одному з косих розмірів, провідна точка - передня сідниця. 2   момент: внутрішній поворот сідниць - при переході з широкої частини малого тазу у вузьку, на тазовому дні міжвертлюжна лінія стоїть у прямому розмірі виходу 3 малого таза. 3 момент: врізування і прорізування сідниць - передня сідниця просувається до гребня клубової кістки - перша точка фіксації, якою вона увіпреться в нижній край лобкового симфізу, та народжується задня сідниця, а потім і весь тазовий кінець, хребет у цей час сильно згинається, тулуб швидко вивільняєтья до пупка, потім до нижнього кута лопатки.  4  момент: зовнішній поворот сідниць - при І позиції в лівий      косий розмір, II - в правий, в цей момент у вхід у малий таз      вставляється плечовий пояс.
II етап Народження плечового пояса	Плечі входять своїм поперечним розміром у косий розмір таза, у виході з таза - переходять у прямий розмір, переднє плече фіксується під лобковим симфізом, заднє викочується над промежиною, руки схрещені на грудній клітці, випадають самі або їх звільняють.
III етап Народження голови	Голова у зігнутому стані входить у косий розмір таза (протилежній тому, через який проходили сідниці), у порожнині таза вона повертається потилицею наперед; підпотиличною ямкою голова впирається у нижній край лобкової дуги - третя точка фіксації, навколо якої відбувається прорізування - підборіддя, обличчя, прорізується малим косим розміром.

 

6. Ведення вагітності

1)    В терміні ЗО тижнів з метою самоповороту плода на голівку вагітній необхідно рекомендувати:

-   положення на боці, протилежному позиції плода;

-   колінно-ліктьове положення по 15 хв. 2-3 рази на добу.

2)     3 32 до 37 тижнів призначають комплекс коригуючих гімнастичних вправ за однією з існуючих меток, наприклад за І.І. Грищенко:

1.     Нахиляння тулуба в бік спинки плода.

2.      Згинання ніг у колінних та кульшових суглобах з одночасним згинанням тулуба в бік позиції плода.

3.      Вигинання спини, спираючись на поперечку шведської стінки

4.      Вигинання спини. Вихідне положення колінно-ліктьове.

5.      Згинання ніг у положенні лежачи на спині; притягнення колін до живота. Напівповорот таза за допомогою зігнутих ніг у бік позиції плода.

          Елементи гімнастики, пропонованої Б.Г. Кайо: вагітній рекомендують

піднімати ногу відповідно до позиції плода і відводити її назад. Дихання глибоке черевне.

Елементи гімнастики, рекомендоованої І.Ф. Декань: вагітна повертається поперемінно з правого на лівий бік і лежить на кожному з них по 10 хв. Повторюють 3-4 рази на кожному боці. Заняття проводять 3 рази на добу. Нерідко поворот плода на голову відбувається протягом 7 діб.

Протипоказання для проведення гімнастичних вправ:

-         загроза передчасних пологів;

-         передлежання плаценти;

-         низьке прикріплення плаценти;

-         анатомічно вузький таз II - III стіпеня.

3)     Зовнішній профілактичній поворот плода на головку по Архангельскому. Показання:

-   неповне сідничне передлежання при доношеній вагітності та живому плоді. Умови:

-   передбачувана маса плода < 3700,0 г;

-   нормальні розміри малого тазу;

-   спорожнений сечовий міхур вагітної;

-   можливість проведення УЗД передлежання і стану плода до-та після проведення повороту;

-   задовільний стан плода за БПП та відсутність аномалій розвитку;

-   нормальна рухливість плода, достатня кількість навколоплідних вод;

-   нормальний тонус матки, цілий плодовий міхур;

-   готовність операційної для надання екстренної допомоги у разі виникнення ускладнень;

-   наявність досвідченого кваліфікованого фахівця, який володіє технікою повороту.

Протипоказання:

-   ускладнення перебігу вагітності на момент прийняття рішення про зовнішній поворот (кровотеча, дистрес плода, прееклампсія);

-   обтяжений акушерсько-гінекологічний анамнез (звичне невиношування, перинатальні втрати, безпліддя в анамнезі);

-   багато - або маловоддя;

-   анатомічно вузький таз;

-   наявність рубцевих змін піхви чи шийки матки;

-   III ступінь розгинання голівки за даними УЗД;

-   передлежання плаценти;

-   тяжка екстрагенітальна патологія;

-   рубець на матці, злукова хвороба;

-   гідроцефалія та пухлини на шиї плода;

-   аномалії розвитку матки;

-   пухлини матки та придатків матки.

Техніка зовнішнього повороту плода на голівку:

-   положення жінки на боці, з нахилом 30-40° в сторону спинки плода;

-   сідниці плода відводять від входу в малого таза долонями лікаря, введених між лоном та сідницями плода;

-   обережно зміщуюють сідниці плода у бік позиції плода (у разі І позиції - в бік лівої клубової ділянки);

-   зміщуюють голівку плода в бік, протилежний позиції (у разі І позиції - в бік правої клубової ділянки);

-   закінчуюють поворот шляхом зміщення голівки плода до входу малого тазу, а сідниць - до дна матки.

Якщо перша спроба була невдалою, проведення другої є недоцільним. Ускладнення:

-   передчасне відшарування нормально розташованої плаценти;

-   дистрес плода;

-   розрив матки;

-   передчасні пологи.

У разі обережного та кваліфікованого виконання зовнішнього повороту плода на голівку частота ускладнень не перевищує 1%.

4) Госпіталізація до акушерського стаціонару в 38 тижнів за наступними показаннями:

-   наявність обтяженого акушерсько-гінекологічного анамнезу;

-   ускладнений перебіг даної вагітності;

-   можливість проведення зовнішнього повороту плода на голівку.

7. Ведення пологів.

1. Консервативне ведення пологів:

-   оцінити показання, упевнитися в тому, що є всі необхідні умови для безпечного проведення пологів, через природні пологові шляхи і відсутні показання до кесарева розтину;

-   слідкувати за перебігом І періоду пологів шляхом ведення партограми (без заповнення таблиці 2 на партограмі), реєстрації КТГ протягом 15 хвилин кожні 2 години;

-  у разі розриву плодових оболонок негайно провести внутрішнє акушерське дослідження для виключення випадіння пуповини;

-   II період пологів вести з мобілізованою веною для внутрішньовенного введення 5 ОД окситоцину у 500,0 мл фізіологічного розчину МаСІ (до 20 крапель за хвилину);

-         проведення епізіотомії за показаннями; пудендальної анестезії (С);

-         II період пологів ведуть у присутності анестезіолога, неонатолога.

-   пологи у сідничному передлежанні має проводити досвідчений кваліфікований фахівець;

А. Неповне та повне сідничне передлежання

І. Народження сіднинь та ніжок:

-      під час врізування сідниць пропонуйте жінці тужитись;

-        якщо промежина погано розтягується, проведіть епізіотомію;

-         дозвольте сідницям народжуватись самостійно до пупка, підтримуючи ніжки витягнуті вдовж тулуба і приведені до живота, відповідно до біомеханізму пологів;

-          великі пальці рук лікаря знаходяться на задній поверхні стегон, а чотири пальці на попереково-крижовій області плода;

-    обережно підтримуйте сідниці, але не тягніть їх

Передчасно не тягніть плід за паховий згин, сіднички, якщо для цього немає показань (дистрес плода).

Підтримуйте плід за стегна, не тримайте за боки та живіт, оскільки можна пошкодити нирки або печінку плода. II. Народження ручок

-   плід, що народився до пупка захоплюють великими пальцями в області сідниць та крижів, чотири пальці розташовують у ділянці стегон спереду;

-   тулуб відхиляється донизу (дозаду) поки не з'являється нижній кут лопаток. Плечики плода у цей час розташовані в прямому чи злегка косому розмірі виходу таза;

-  під час тракції донизу (дозаду) із-під симфізу народжується передня ручка;

-   після самостійного народження передньої ручки, піднімають сідниці до живота матері, щоб дати можливість задній ручці народитись самостійно;

-  у разі, коли ручки плода не народжуються самостійно, цей стан розцінюють як закидання ручок і негайно переходять до надання класичної ручної допомоги для виведення плечового поясу плода.

Класична ручна допомога з виведення ручок плода:

-   однією рукою (при І позиції - лівою) беруть ніжки плода в області гомілкових суглобів і відводять їх догори (вперед) та в сторону протилежну спинці плода, ближче до стегна роділлі (при І позиції - до правого стегна);

-   вводять другу руку у піхву до крижової впадини роділлі по спинці плода, а далі по плечику доходять до ліктьового згину і виводять задню ручку;

-   вивільнення ручки плода проводять за ліктьовий згин (не за плечову кістку!) таким чином, щоб вона зробила "вмивальний" рух;

-   передню ручку виводять, після переведення її у задню, також зі сторони крижової впадини;

-  захоплюють обома руками плід за таз та передню частину стегон (не торкатися живота плода - 4 пальці кожної руки на стегнах, а великі пальці на сідницях плода) і повертають його на 180°;

-  спинка плода у цей час проходить під симфізом;

-  звільняють другу ручку аналогічно першій з боку крижової впадини.

ІІІ. Народження голівки

У разі неускладненого перебігу пологів, відсутності закидання ручок голівка плода народжується у стані згинання:

-   підводять руку під тулуб плода, щоб він розташувався зверху вашої долоні та передпліччя;

- асистент допомагає народженню голівки плода шляхом помірного тиску над лоном, що попереджує розгинання голівки;

- опускають тулуб плода нижче рівня промежини для формування точки фіксації підпотиличної ямки з нижнім краєм лонного зчленування;

- піднімають тулуб плода вище рівня промежини;

- голівка плода народжується у стані згинання самостійно, навколо сформованої точки фіксації.

Б. Ножне передлежання:

У випадку ножного передлежання розродження проводять шляхом

кесарева розтину. Проводять пологи через природні статеві шляхи у разі ножного передлежання лише у наступних випадках:

- у II періоді пологів - надають ручну допомогу за методом Н.А.Цов'янова II з метою повного розкриття шийки матки і опускання сідниць плода; народження другого плода у разі багатоплідної вагітності;

2.      У разі дистресу плода у П періоді пологів розродження проводять шляхом операції екстракції плода за паховни згин.

3.      Показання до кесаревого розтину:

•        очікувана маса плода 3700,0 і більше;

•        ножне передлежання плода;

•        розгинання голівки плода III ступеня за даними УЗД;

•        пузлини шиї плода та гідроцефалія.

Операцію проводять типово за сучасними методиками, інтраперитонеально з профілактичним введенням антибіотиків, утеротонічних препаратів, сучасним шовним матеріалом. Під час кесарева розтину вилучення плода проводять, відповідно до біомеханізму пологів у разі тазового передлежання через природні пологові шляхи.