Радченко І.І. 3 Ас/с медсестринство в гінекології 12.05.21р. ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

 Радченко І.І.

3 Ас/с

медсестринство в гінекології

12.05.21р.

ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ХВОРИХ

Лікувальну допомогу гінекологічним хворим можна поділити на три види: амбулаторну, стаціонарну і санаторно-курортну. Розрізняють консервативні й оперативні методи лікування, а також етіотропну (дія на причину), патогенетичну (вплив на ланки розвитку патологічного процесу), симптоматичну (усунення певних симптомів) терапію.

Лікування призначає лікар. Медична сестра або акушерка виконує всі призначення (роздає ліки, проводить ін'єкції, лікувальні процедури), наглядає за хворою і повідомляє лікаря про зміни в її стані.

КОНСЕРВАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ
ЛІКУВАЛЬНО-ОХОРОННИЙ РЕЖИМ

Лікувально-охоронний режим у кожному лікувальному закладі забезпечує медичний персонал. Психотерапевтичний вплив на хвору має здійснюватися з моменту її появи в закладі.

Одним із елементів такого режиму є забезпечення необхідного комфорту для хворої: охайність і чистота приміщення, свіже повітря, м'яке, але достатньо яскраве освітлення, зручне ліжко, чиста білизна, добра звукоізоляція, сигналізація для виклику персоналу.

Медичний персонал має бути уважним, ввічливим, толерантним, не може підвищувати тон та сперечатися з пацієнткою, надавати їй жодної інформації, що може викликати думку про погіршення або безнадійність її стану.

Для досягнення ефекту від лікування хворі повинні дотримувати режиму (особливості якого визначає лікар для кожної хворої індивідуально, а реалізацію забезпечує середній медичний персонал).

Хворі з гострими запальними процесами статевих органів та загостреннями хронічних процесів повинні дотримувати ліжкового режиму. Після ліквідації гострих явищ їх переводять на загальний режим. Майже всім хворим з гінекологічними захворюваннями впродовж гострої стадії рекомендоване утримання від статевого життя. Фізична праця, навіть домашня робота, підняття важких речей також протипоказані.

Дієта залежить від характеру гінекологічного і супутнього захворювання, виду лікування.

Під час гострої стадії захворювання, загострення хронічного запального процесу внутрішніх статевих органів, особливо за наявності перито-неальних явищ, їжа повинна бути рідкою, відвареною. Виключають грубу клітковину (моркву, буряк, капусту), жирні, гострі, солені, консервовані продукти, прянощі. Рекомендують продукти з високим умістом вітамінів групи В, С, Р і А (м'ясо, риба, дріжджі), мінеральних солей (цвітна капуста, шипшина, вівсяна та гречана каші, молоко і молочні продукти). Корисними є фрукти і соки. При хронічному запальному процесі особливої дієти хворі не потребують.

Нерідко хвороби статевої системи супроводжуються розладами функції прилеглих органів. Пацієнтки часом скаржаться на розлади кишок, переважно — на закрепи, тому функцію товстої кишки потрібно регулювати відповідною дієтою: їжа має бути збагачена клітковиною, містити достатню кількість овочів та фруктів. Якщо таке харчування не сприяє нормалізації діяльності органів травлення, вдаються до

застосування проносних засобів (касторової олії тощо) або до очисних клізм. При затримці сечовипускання за потребою застосовують катетеризацію сечового міхура.

Якщо захворювання супроводжує анемія, слід споживати продукти з високим умістом вітамінів та мікроелементів: фруктові, ягідні та овочів: соки (з моркви, буряка тощо), гранати, чорну смородину, м'ясо, печінку тощо.

При супутніх захворюваннях печінки, нирок, шлунка та кишок, цукровому діабеті тощо дієту визначають за характером цього захворювання.

ЛІКУВАННЯ ХОЛОДОМ ТА ТЕПЛОМ

Лікування холодом застосовують за потреби створення локальної гіпотермії тканин. Дія холоду зумовлює звуження судин і забезпечує прот - запальний, болезаспокійливий та гемостатичний ефект. Найчастіше хол :д . застосовують для рефлекторного скорочення матки при маткових кровотечах, після вишкрібання порожнини матки.

Міхур із льодом обгортають рушником і прикладають до нижньої частини живота на 10—15 хв, за потреби повторюють через 40—60 хв. Інк:- ли вводять лід у піхву. Для цього наповнюють водою новий презерватив, зав'язують і в стерильній пелюшці кладуть у морозильну камеру. Як тільки вода в презервативі замерзне, його вводять у піхву на 10—15 хв. Такий спосіб кріотерапії сповільнює циркуляцію крові в ділянці охолодження, дає місцевий гемостатичний ефект, зупиняє розвиток гематом при травмах, зменшує післяопераційний набряк.

При захворюваннях нирок, сечового міхура та кишок використання холоду протипоказане.

У гінекологічній практиці також застосовують лікування теплом. Дія тепла знижує тонус непосмугованих м'язів матки, маткових труб і таким чином пригнічує відчуття болю. За допомогою грілок зігрівають хворих при ознобі, після значної крововтрати, після операцій. їх також використовують для місцевого впливу (при ниркових кольках). Грілку наповнюють водою (40—50 °С; у жодному разі не окропом), обгортають рушником і прикладають до тіла хворої. Протипоказані теплові процедури при гострих запальних процесах, кровотечах зі статевих шляхів, що тривають, пухлинах статевих органів.

Для місцевої розсмоктувальної та болезаспокійливої дії застосовують зігріваючі компреси.

Для лікування вульвіту, бартолініту призначають сидячі лікарські ванночки (настій ромашки, розчин калію перманганату тощо). Температура розчину не повинна перевищувати 38—40 °С.

СПРИНЦЮВАННЯ

Спринцювання – метод місцевої дії на слизову оболонку піхви, піхвової частини шийки матки та рефлекторної дії на матку. Лікувальний ефект полягає у механічній, хімічній та термічній дії води чи лікувального розчину.

Мета — розчинення та механічне вимивання із піхви патологічного вмісту, місцевий вплив лікарських речовин на стінки піхви та шийку матки сприяє

поліпшенню стану піхви. А теплова дія розчину зумовлює розсмоктування запальних інфільтратів у малому тазі.

 

Показаннями до проведення процедури є кольпіт, ендоцервіцит, ерозія шийки матки, хронічні запальні процеси матки та придатків, хронічний пельвіоперитоніт із наявністю спайок, параметрит у стадії розсмоктування, субінволюція матки після аборту.

Протипоказане при маткових кровотечах, гострих запальних процесах, вагітності, менструації.

Залежно від дії лікарських речовин спринцювання може бути антисептичним (з розчином фурациліну, калію перманганату, ромашки тощо), лужним (з розчином натрію гідрокарбонату), в'язким (з розчином таніну тощо).

Розрізняють гаряче спринцювання (температура розчину – 40— 45 °С), якщо необхідна дія на внутрішні статеві органи, та тепле (37—39 °С), якщо необхідна дія на стінки піхви та шийку матки. Перед проведенням гарячого спринцювання потрібно змастити промежину вазеліном. Розчину для спринцювань використовують, як правило, 1—2 л.

Виконують його не більше двох разів на добу (уранці та ввечері).

Цей метод може бути як окремим видом лікування, так і може передувати іншим видам лікування (лікування за допомогою тампонів, уведення у піхву порошкоподібних речовин тощо). Курс лікування – 10—12 спринцювань.

Слід пам'ятати, що спринцювання — лікувальна, а не гігієнічна процедура, її проводять лише за певними показаннями.

Техніка проведення спринцювання (див. Додаток 4).

Піхвові зрошення та душі за часом виконання процедури триваліші, ніж спринцювання, і потребують більшої кількості розчину, який доливають 2—3 рази. Тривалість піхвового душу 10—25 хв. При гарячих зрошеннях температуру розчину до 42—45 °С доводять поступово, за першої процедури слід використовувати розчин температурою 38 °С. Після піхвового душу хвора має залишатися в ліжку не менше 30 хв.

ПІХВОВІ ВАННОЧКИ

Піхвові ванночки — місцевий вид лікування, що ґрунтується на тривалому впливі невеликої кількості лікувального розчину (фурацилін, калію перманганат, відвар ромашки тощо) на слизову оболонку піхви та шийки матки.

Показані при кольпіті, ендоцервіциті, ерозії шийки матки. Протипоказання: маткові кровотечі, менструація.

Як і при спринцюванні, беруть до уваги хімічну та термічну дію розчину. На відміну від спринцювання цей метод механічної дії не має, тому обов'язковим є попереднє очищення стінок піхви і шийки матки.

Піхвові ванночки можуть бути окремим видом місцевого лікування або можуть передувати лікуванню за допомогою тампонів, уведенню у піхву порошкоподібних речовин.

Техніка проведення піхвової ванночки (див. Додаток 4).

ЛІКУВАННЯ ЗА ДОПОМОГОЮ ТАМПОНІВ

 

Лікування за допомогою тампонів використовують для тривалої дії на слизову оболонку піхви та шийки матки лікарських речовин, переважно на жировій основі. Основними засобами, що застосовують для такого лікування, є емульсія синтоміцину, шипшинова олія, мазь Вишневського, риб'ячий жир тощо. В умовах санаторно-курортного лікування використовують тампони з лікувальними грязями

Показання до лікування за допомогою тампонів: кольпіт, цервіцит, ерозія шийки матки, трофічні виразки у разі випадіння матки, хронічні параметрит, аднексит.

Тампони виготовляють із вати, перев'язують марлевою смужкою завдовжки 10—15 см, щоб можна було без складнощів витягти тампон за вільний кінець. Тампон просякають великою кількістю лікарського засобу, призначеного лікарем. До застосування придатні тільки стерильні тампони. Тампон залишається в піхві на 6—12—24 год, після чого хвора сама виймає його, потягнувши за марлеву смужку. Таке лікування виконують щодня або через день.

Техніка введення тампона (див. Додаток 4).

УВЕДЕННЯ У ПІХВУ ПОРОШКОПОДІБНИХ РЕЧОВИН

Уведення у піхву порошкоподібних речовин застосовують для місцевого лікування за наявності кольпіту, цервіциту, ерозії шийки матки.

Якщо це таблетована форма препарату, його слід подрібнити (для більшої площі контакту із поверхнею слизової оболонки та більшого лікувального ефекту) шляхом розтирання в серветці чи папері.

Щоб досягнути лікувального ефекту від дії лікарського засобу, потрібно попередньо очистити стінку піхви і шийку матки від слизу та патологічного секрету за допомогою або спринцювання, або піхвової ванночки, або механічної обробки ватною кулькою.

Для розпилення лікарського засобу на стінки піхви застосовують пульверизатор або гумову грушу.

Техніка введення в піхву порошкоподібних речовин (див. Додаток 4).

ТАМПОНАДА ПІХВИ І МАТКИ

Тампонада піхви (туга тампонада) — метод невідкладної долікарської допомоги для спиннення кровотечі із шийки матки (при злоякісній пухлині, ерозії, шийковій вагітності, після діатермокоагуляції). Тампон готують із широкого стерильного бинта, складеного втроє або вчетверо по довжині та скрученого в клубок. Після введення у піхву ложкоподібного дзеркала за допомогою пінцета або корнцанга беруть кінець тампона (бажано змочити розчином є-амінокапронової кислоти або пероксидом вод­ню тощо) і туго тампонують спочатку склепіння піхви, а потім усю піхву. Підтримуючи тампон пінцетом або корнцангом, виводять ложкоподібне дзеркало. Тампон видаляють через 12 год.

Тампонада матки — метод невідкладної допомоги для спинення кровотечі із порожнини матки. Дія маткової тампонади: тиснення на судини, що кровоточать; як стороннє тіло призводить до скорочення матки. Цей метод небезпечний і тому його слід проводити з дотриманням правил асептики і антисептики. Після оголення шийки матки за допомогою ложкоподібного дзеркала її фіксують кульовими щипцями. Якщо канал шийки матки закритий, його розширюють за допомогою розширювачів Гегара. Потім довгим анатомічним пінцетом або корнцангом беруть кінець стерильного тампона і вводять у порожнину матки до її дна. Інструмент виводять назовні, знову захоплюють тампон дещо нижче і знову вводять у порожнину матки доти, доки вся порожнина не буде заповнена тампоном. Щоб тампон добре тримався, піхву також пухко тампонують. Залишають його зазвичай на 24 год, після чого видаляють обережним потягуванням за кінець. Маніпуляцію треба проводити на гінекологічному кріслі, щоб у разі появи повторної кровотечі тампон можна було замінити іншим.

 

ПРИНЦИПИ МЕДИКАМЕНТОЗНОЇ ТЕРАПІЇ

Медикаментозну терапію широко застосовують при лікуванні гінекологічних захворювань. Лікарські препарати можна вводити внутрішньовенно, внутрішньом'язово, всередину (реr оs); місцево — у порожнину матки, черевну порожнину, піхву, сечівник, пряму кишку, на слизову оболонку шийки матки, промежину тощо.

Кровоспинні засоби (вікасол, препарати кальцію, є амінокапронова кислота, дицинон, настій листя кропиви, настойка водяного перцю тощо) покращують згортання крові.

Показання: кровотечі (порушення менструального циклу, доброякісні і злоякісні пухлини, фонові та передракові стани статевих органів, травми).

Засоби, що скорочують матку (окситоцин, пітуїтрин, мамофізин, ерготал, метилергометрин, відвар грициків (листя) тощо), застосовують для спинення маткової кровотечі (порушення менструального циклу, фонові та передракові стани ендометрія, злоякісні пухлини тіла матки, перфорація матки, кровотечі після аборту), при гострому ендометриті.

Знеболювальні засоби застосовують для усунення болю після операції, як премедикацію (перед наркозом), при захворюваннях з вираженим больовим симптомом (злоякісні новоутворення, альгоменорея, ендометріоз, запальні процеси тощо). Для анальгезії використовують наркотичні (морфін, промедол тощо), ненаркотичні анальгетики (анальгін, аспірин, парацетамол тощо), спазмолітики (папаверин, но-шпа тощо), місцеві анестетики (лідокаїн, анестезин тощо) та їх поєднання. Препарати із заспокійливим ефектом (валеріана, собача кропива, діазепам, седуксен тощо) посилюють дію анальгетиків. Своєчасне знеболення є профілактикою больового шоку, дихальної та серцево-судинної недостатності.

Антибактеріальне лікування може мати профілактичне (після операції, травми) або лікувальне (при запальних процесах у жіночих статевих органах, інфікованому аборті) значення. Проводять за загальними принципами: визначають вид збудника та його чутливість до антибіотиків, оптимальну дозу препарату і тривалість курсу лікування, виконують пробу на індивідуальну чутливість організму хворої до певного антибіотика, проводять профілактику кандидозу.

Також у гінекологічній практиці використовують антибіотики всіх груп: пеніцилінового ряду (пеніцилін, ампіцилін, оксацилін тощо), цефалоспорини (кефзол, цефазолін, цепорин, цефметазол, цифепім та ін.), тетрацикліни (тетрациклін, доксициклін та ін.), аміноглікозиди (гентаміцин, канаміцин та ін.), макроліди (еритроміцин та ін.), фторхінолони (офлокса- цин та ін.) тощо.

Сульфаніламідні препарати (сульфадиметоксин, етазол та ін.) застосовують, якщо є непереносимість антибіотиків або в поєднанні з ними для посилення ефекту.

Протипаразитарні препарати (метронідазол, тержинан та ін.) призначають для лікування трихомоніазу та запальних захворювань жіночих статевих органів, що зумовлені змішаною або анаеробною інфекцією.

 

Протигрибкові препарати (ністатин, леворин, флюконазол, пімафуцин та ін.) застосовують для лікування кандидозу та його профілактики при вживанні антибіотиків.

Деякі препарати (поліжинакс) мають протипаразитарну та протигрибкову дію.

Для відновлення нормальної мікрофлори піхви та запобігання дисбактеріозу застосовують лактобактерин, біфідумбактерин, біфікол, ацилакт, вагілак та ін.

Пріоритет у профілактиці інфікування належить антисептикам, які застосовують і для лікування інфекції. У гінекологічній практиці надають перевагу антисептичним розчинам хлоргексидину, димексиду, йодпірону, борної кислоти, протарголу тощо, відварам ромашки, шавлії, мати-й-мачухи (для спринцювань, зрошень, піхвових та сидячих ванночок, оброблення сечостатевих шляхів), порошкам для присипок, піхвовим тампонам і свічам.

Біостимулятори — препарати тваринного (плазмол, актовегін) або рослинного (алое, ФіБС, гумізоль) походження, які активують обмін речовин, підвищують опірність організму. Використовують під час лікування хронічних запальних процесів.

Ферментні препарати (трипсин, хімотрипсин, лідаза) призначають для лікування запальних захворювань жіночих статевих органів. Вони сприяють розріджуванню ексудату, мають протеолітичні властивості. Застосовують внутрішньом'язово (при хронічному запаленні придатків матки, епайковому процесі в малому тазі), місцево — для гідротубацій, електрофорезу, на рану — при нагноєнні, розходженні післяопераційних швів.

Інфузійну терапію проводять для дезінтоксикації організму при запальних захворюваннях, у післяопераційний період; при кровотечах — для поповнення об'єму циркулюючої крові (ОЦК), покращення реологічних властивостей крові та мікроциркуляції (до, під час і після операції, при пухлинах, ДВЗ-синдромі); для парентерального живлення — при тяжкому стані хворої та відсутності можливості споживати їжу. Уводять кристалоїдні та колоїдні розчини, альбумін, амінокислоти.

Вітаміни — В₁ (тіамін), В₆ (піридоксин), В₁₂ (ціанокобаламін), С (кислота аскорбінова), Е (альфа-токоферол) — призначають як загальнозміцнювальні засоби при запальних захворюваннях, порушенні менструального циклу, затримці статевого розвитку.

Антигістамінні препарати (димедрол, супрастин, діазолін тощо) призначають під час премедикації, у післяопераційний період, при лікуванні запальних процесів жіночих статевих органів.

Мета імунотерапії — усунення вторинного імунодефіциту, який розвивається в багатьох хворих із запальними процесами. Засоби для імуно- корекції поділяють на препарати для корекції Т-клітинного (левамізол, тималін, метилурацил) та В-клітинного (кислота аскорбінова/вітамін С; ретинол/вітамін А; спленін, імуноглобулін, інтерферон, нативна плазма, антистафілококова плазма) імунодефіцитного стану.

Розрізняють також специфічну та неспецифічну імунотерапію.

Для специфічної імунотерапії застосовують сироватки та вакцини. За допомогою вакцин утворюється активний імунітет проти інфекції (гоно- вакцина, солкотриховак, церватекс™).

Серотерапію (пасивна імунізація) проводять шляхом введення сироватки, що отримана від тварин після імунізації їх інфекційним збудником. У гінекології з профілактичною метою використовують протиправцеву та протигангренозну сироватки, протиправцевий анатоксин — при травмах статевих органів, кримінальних абортах, анаеробній інфекції. Також з лікувальною метою вводять антистафілококову плазму й імуноглобулін при гострих процесах (сепсис, перитоніт та ін.), що спричинені стафілококом.

Неспецифічна імунотерапія (продигіозан, пірогенал, аутогемотера- пія) підвищує загальну опірність й неспецифічну реактивність організму: застосовують при хронічних запальних процесах у малому тазі.

Гормонотерапію призначають для лікування розладів менструального циклу, ендометріозу, передракових та злоякісних захворювань статевих органів, порушень статевого розвитку. Використовують природні гормони, їх синтетичні аналоги та речовини з гормоноподібною дією.

Серед гормонів і гормоноподібних речовин розрізняють агоністи (зв'язують, активують рецептори і дають необхідний біологічний ефект), часткові агоністи (зв'язують рецептор, але активують його не повністю і тому дають частковий ефект) та антагоністи (зв'язують рецептор, але не активують його і не дають ефекту).

Естрогенні препарати — фолікулін, синестрол, естрадіол, мікро- фолін, прогінова та ін.

Показання: первинна та вторинна аменорея, інфантилізм, безплідність, післякастраційний синдром, дисфункціональні маткові кровотечі.

Гестагенні препарати — прогестерон, оксипрогестерону капронат, норколут, прегнін, дуфастон та ін.

Показання: захворювання, пов'язанні з недостатньою функцією або відсутністю функції жовтого тіла яєчника (ановуляція, аменорея, безплідність, інфантилізм, полікістоз яєчників, ендометріоз, дисфункціональні маткові кровотечі тощо).

Комбіновані естроген-гестагенні препарати — бісекурин, нон-ов- лон, овідон, антеовін, триквілар, діане-35, силест, марвелон, логест та ін.

Показання: порушення менструального циклу, післякастраційний синдром, ендометріоз, полікістоз яєчників, затримка статевого розвитку тощо.

Андрогенні препарати — тестостерону пропіонат, метиландростен- діол, метилтестостерон, сустанон-250 та ін.

Показання: дисфункціональні маткові кровотечі в пременопаузі, гі- перпластичні процеси ендометрія. Жінкам до 50 років призначення андрогенів не бажане у зв'язку з можливістю появи ознак вірилізації.

За потреби застосовують гормони гіпофіза (ФСГ, метродин, менопур, пурегон, ЛГ), гіпоталамуса (РГЛГ), антиестрогенні препарати (клостилбе- гіт, томаксифен), стимулятори овуляції (кломіфен), глюкокортикоїдні препарати (преднізолон, дексаметазон — при вродженому адреногенітальному синдромі).

Лікування гормонами має право призначати тільки лікар. Великі дози гормонів пригнічують функцію ендокринних залоз, малі, навпаки, стимулюють. Дозу препаратів обирають залежно від мети призначення гормонів.

Розрізняють такі види гормонотерапії:

1) замісна — для поповнення кількості гормонів при їх недостатності в організмі (наприклад, уведення статевих стероїдних гормонів при післякастраційному синдромі). При цьому гормональна недостатність компенсується, але захворювання не виліковується. Замісну терапію найчастіше проводять упродовж усього життя;

2)    стимулювальна — для посилення функції власних ендокринних залоз організму (наприклад, застосування невеликих доз статевих гормонів при гіпофункції яєчників);

 

3)    гальмівна — для пригнічення виділення того чи іншого гормону (наприклад, уведення андрогенів для пригнічення функції яєчників при передракових станах ендометрія).

Терапія після дії ґрунтується на ефекті активації ней­роендокринних механізмів регуляції репродуктивної функції після попереднього її пригнічення введенням певних гормонів (наприклад, уведення синтетичних прогестинів у контрацептивному режимі впродовж 2 З міс. при гормональній безплідності з оптимізацією репродуктивної функції в наступні 2— 3 міс.).

Парафармакодинамічна терапія — на використанні впливу гормонів на метаболічні і запальні процеси, імунний гомеостаз, кровопостачання та ін. Зазвичай цих ефектів досягають при введенні гормонів короткими курсами й у великих дозах (наприклад, уведення глюкокортикоїдів для імунодепресії або гальмування запальних процесів).

Хіміотерапію застосовують для лікування злоякісних пухлин жіночих статевих органів. Хіміопрепарати включаються в обмінні процеси ракових клітин, змінюють їх і спричинюють їхню загибель (цитостатична дія). В онкогінекології найчастіше віддають перевагу циклофосфану, фто- рурацилу, метотрексату, цисплатину, меркаптопурину, актиноміцину та ін. Хіміотерапевтичні засоби застосовують за типом моно- або поліхіміо- терапїїї. Лікування проводять курсами. Інтервали між ними мають бути достатніми, щоб усунути токсичні явища від попереднього курсу, але не тривалими, аби уникнути резистентності до них.

Показання до хіміотерапії: захворювання, вилікування або стан ремісії яких можна досягти тільки цим шляхом; профілактика метастазування; переведення неоперабельної пухлини в операбельну; паліативна терапія.

ФІЗІОТЕРАПІЯ

Фізіотерапія — застосування фізичних методів впливу на організм для лікувальних, профілактичних та реабілітаційних заходів при гінекологічних захворюваннях. Залежно від етіологічних, патогенетичних, клінічних особливостей основного та супутнього патологічного процесу, а також індивідуальних відповідних реакцій організму фізичні чинники можуть бути основним, додатковим або допоміжним компонентом загального комплексу лікувальних заходів.

При гострих захворюваннях фізіотерапевтичні процедури через гуморальні механізми і ЦНС у комплексі з іншими заходами сприяють підвищенню опірних сил організму, зменшують алергійні реакції і ліквідують патологічні процеси за більш короткий час.

При хронічних процесах фізіотерапевтичні заходи призначають інтенсивніше, вони спрямовані на ліквідацію залишкових патологічних явищ і нормалізацію порушених функцій органів і систем.

Обов'язковими є чіткий контроль за протипоказаннями до фізіотерапії з урахуванням онкологічної настороженості, систематичний лікарський контроль за реакцією організму хворої і вчасна корекція фізіотерапевтичного лікування.

Різноманітні фізичні чинники, що застосовують у гінекології, поділяють на природні — кліматотерапія, гідротерапія, бальнеотерапія, лікування грязями і грязеподібними речовинами та штучні — масаж, лікування за допомогою спеціальних апаратів.

Природні фізичні ЧИННИКИ

Природні фізичні чинники переважно використовують при санаторно- курортному лікуванні.

Кліматотерапія. Клімат — це метеорологічні умови, властиві певній місцевості. До поняття «кліматотерапія» входить лікувально-профілактичний вплив на організм повітря, морських купань, сонячних променів.

Аеротерапія. Лікування повітрям використовують у вигляді прогулянок, загальних повітряних ванн. Лікувальними чинниками є підвищення оксигенації організму, стимуляція функції дихальної, серцево-судинної, центральної нервової систем, опорно-рухового апарату, що важливо для жінок, умови праці яких пов'язані з гіподинамією, яка призводить до застійних явищ в органах малого таза.

Купання в морі (таласотерапія) чинить загальнозміцнювальний та тонізуючий вплив на організм завдяки дії трьох основних чинників морської води: термічного, механічного (гідромасаж), хімічного (у морській воді містяться іони калію, натрію, магнію, кальцію, фтору, брому, йоду). Позитивний вплив також має фізичне навантаження під час плавання.

Геліотерапія (дія прямих сонячних променів) підвищує опірність організму до несприятливих чинників зовнішнього середовища, чинить знеболювальний та фібролітичний вплив, позитивно діє на менструальну та секреторну функції жінки. Основна біологічна роль у дії на організм належить ультрафіолетовому випромінюванню, яке зумовлює фотохімічні реакції, що мають як місцевий (еритема з подальшою пігментацією ділянки), так і загальний вплив.

Лікування кліматичними чинниками показане жінкам із хронічними запальними захворюваннями статевих органів поза стадією загострення, при безплідності, генітальному інфантилізмі, аменореї та гіпоменструаль-

ному синдромі, виснаженні та анемії, після перенесених операцій на статевих органах як останній етап реабілітації.

Протипоказана кліматотерапія (зокрема, сонячні ванни) хворим із пухлинами статевих органів, схильним до маткових кровотеч, із порушенням функції кіркової речовини надниркових залоз та щитоподібної залози, при органічних захворюваннях серця та нервової системи.

Гідротерапія — застосування з лікувальної метою звичайної прісної води. Найпоширенішими видами гідротерапії є душ і ванни, які чинять на організм термічний, механічний вплив, а при додаванні у воду різноманітних речовин (сіль, гірчиця, хвойний екстракт) — і хімічну дію.

Душ використовують загальний (струминний, дощовий, циркулярний) та місцевий (наприклад, для промежини). Ванни також можуть бути загальними і місцевими (у гінекологічній практиці — тазові).

Залежно від температури повітря всі процедури проводяться на холодні (нижче 20 °С), прохолодні (20—33 °С), індиферентні (34—36 °С), теплі (37—39 °С) та гарячі (40 °С і вище).

Ванну можна поєднувати з масажем струменем води (підводний масаж).

Теплі і гарячі сидячі ванни, ножні ванни збільшують кровонаповнення органів малого таза, гарячі ручні ванни — зменшують.

Із загальних ванн найчастіше застосовують теплі. Вони, крім гігієнічного впливу, покращують функцію шкіри, зумовлюють розслаблення м'язів, дають знеболювальний ефект. Гаряча ванна має розсмоктувальну властивість (наприклад, при інфільтратах).

Показання: хронічні запальні захворювання статевих органів (серед симптомів яких є біль), запальні інфільтрати, вегетативні неврози (клімактеричний синдром), ожиріння та інші порушення обміну речовин.

Протипоказання: злоякісні пухлини, схильність до маткових кровотеч, захворювання серця з декомпенсацією кровообігу.

Бальнеотерапія — використання із лікувальною метою мінеральних та радонових вод, як природного, так і штучного походження. На відміну від гідротерапії бальнеотерапія чинить потужний хімічний вплив на організм, унаслідок чого дає десенсибілізувальний, знеболювальний, протизапальний і розсмоктувальний ефект, покращує стан нервової, ендокринної, серцево-судинної систем.

Для лікування гінекологічного захворювання найчастіше призначають хлоридно-натрієві, йодобромні, вуглекислі, сірководневі та радонові води, які застосовують для піхвових зрошень і загальних ванн.

Показання: хронічні запальні процеси статевих органів, інфантилізм, порушення функції яєчників, безплідність.

Протипоказання: гострі та підгострі процеси статевих органів, туберкульоз статевих органів, ендометріоз, пухлини статевих органів.

В Україні бальнеотерапію пропонують на курортах Немирів, Синяк, Хмільник, Миронівка, Знам'янка, Біла Церква.

Грязелікування (пелоїдотерапія) муловими та органічними грязями проводять як у санаторно-курортних (Бердянськ, Євпаторія, Саки, Куяльник, Слов'янськ, Сергіївка), так і амбулаторних умовах (привізна грязь).

Хімічні та фізичні властивості лікувальних грязей мають десенсибілізувальну, розсмоктувальну та протизапальну дію, покращують функцію яєчників, реологічні властивості крові та енергетичне забезпечення організму.

Показання: хронічні запальні процеси жіночих статевих органів, трубна безплідність, гіпофункція яєчників, інфантилізм, післяопераційні інфільтрати та рубці.

Протипоказання: гострі запальні процеси статевих органів, доброякісні і злоякісні новоутворення статевих органів, ендометріоз, порушення менструальної функції з гіперестрогенією, передракові та фонові захворювання статевих органів.

Грязі використовують у вигляді тампонів, компресів, аплікацій, загальних і місцевих грязевих та гряземінеральних ванн.

Грязеподібні речовини (парафін, озокерит, нафталан, глина). Основа фізіологічного впливу на організм — теплова дія. Дають знеболювальний, протизапальний, розсмоктувальний, антиспастичний ефект, і за своїм впливом на функцію яєчників подібні до грязей.

При гінекологічних захворюваннях лікування парафіном, озокеритом і глиною проводять зазвичай у вигляді аплікацій («труси»), рідше — піхвових тампонів.

Нафталанську нафту на курортах Айзербаджану використовують у вигляді загальних ванн, аплікацій на ділянку «трусів» або «штанин» і піхвових тампонів.

До теплоносіїв належить також пісок. Лікувальне застосування нагрітого піску (псамотерапія) грунтується на його тепловій дії та механічному подразненні шкірних рецепторів гострими пісковими крупинками. Пса- мотерапію проводять у вигляді ванн — загальних або місцевих (вплив на нижню половину тулуба хворої) та пісочних грілок. Лікування піском хвора може провести самостійно в домашніх умовах під контролем лікаря.

Показання і протипоказання до використання грязеподібних речовин такі самі, що і до грязей.

Штучні фізичні ЧИННИКИ

Світлотерапія — використання видимих і невидимих (інфрачервоних, ультрафіолетових) променів.

Видиме та інфрачервоне випромінювання застосовують для теплової дії у поверхневих шарах тканин, що опромінюють. Це дає короткочасний антиспастичний та знеболювальний ефект, сприяє розсмоктуванню запальних інфільтратів. Показання: підгострі та хронічні запальні захворювання жіночих статевих органів без підвищення температури тіла.

У гінекологічній практиці використовують як загальне ультрафіолетове опромінювання всього тіла, так і місцеве (ділянка зовнішніх статевих органів, промежини, післяопераційної рани, піхва). Опромінювання в еритемній дозі дає знеболювальний, десенсибілізувальний, протизапальний ефект. Суберитемні дози, що не зумовлюють почервоніння шкіри, сприяють епітелізації тканин, підвищують опірність організму. Показання до загального ультрафіолетового опромінювання: хронічні запальні захворювання, зниження опірності організму, гіпофункція яєчників. Місцеве ультрафіолетове опромінювання призначають для лікування справжніх ерозій, вульвовагініту, при повільному загоєнні післяопераційної рани, швів на промежині.

Лазерне випромінювання видимого та інфрачервоного діапазонів, проникаючи в тканини, поглинається, сприяючи певним біологічним ефектам, які залежать від довжини хвилі випромінювання, його інтенсивності та експозиції. Таке випромінювання покращує мікроциркуляцію тканин, є потужним імуномодулюючим, мембраностабілізувальним та біостиму- лювальним засобом, справляє протизапальну (регенераторну) дію, при місцевому впливі прискорюється зміна фаз запального процесу, краще відновлюється органоспецифічність тканини. Тому застосування лазера є високоефективним при лікуванні ран промежини, ерозій шийки матки, післяопераційних ран.

Електротерапія включає методи лікування електромагнітним полем та його складовими. В основі цих чинників лежить поглинання енергії тканинами з подальшим розвитком фізіко-хімічних процесів, що дають кінцевий терапевтичний ефект. Методи електролікування поділяють на контактні та дистанційні.

До методів лікування за допомогою постійного електричного струму належать:

1. Дія безперервного електричного струму:

а) гальванізація — спазмолітичний, міорелаксуючий, протизапальний,

седативний та трофічний ефекти;

б) лікарський електрофорез – його дію визначають властивості речовин, які вводять.

2.     Дія імпульсного струму:

а) електростимуляція — міонейростимулювальний ефект;

б) електросон — седативний, знеболювальний, спазмолітичний, трофічний

в) діадинамотерапія — міонейростимулювальний, знеболювальний, судинорозширювальний ефекти.

3.     Дія змінного струму:

а) ампліпульстерапія — міонейростимулювальний, трофічний, знеболю­вальний, судинорозширювальний ефекти;

 

б) дарсонвалізація — місцевий вазореактивний, протизапальний, трофічний ефекти.

Вплив електромагнітних полів:

•        мікрохвильова (НВЧ-) терапія — міорелаксуючий, протизапальний, імунокоригуючий ефекти;

•        міліметровохвильова (КВЧ-) терапія — нейростимулювальний, секреторний ефекти;

•        ультрависокочастотна терапія — міорелаксуючий, протизапальний, судинорозширювальний ефекти;

•        магнітотерапія — гіпокоагуляційний, седативний, імунокоригуючий ефекти.

Показання: хронічні і підгострі запальні захворювання статевих органів,

ендометріоз, порушення менструальної функції, субінволюція матки після аборту.

Ультразвукова терапія — лікувальним чинником є ультразвукові коливання, які здійснюють своєрідний механічний мікромасаж клітин і тканин, що супроводжується відчуттям тепла і дає знеболювальний ефект. Сприяє розсмоктуванню спайок та рубців, покращує трофіку тканин та їх кровопостачання, стимулює гормональну активність яєчників. У гінекологічній практиці ультразвук застосовують під час лікування підгострих і хронічних запальних процесів статевих органів, спайкових процесів органів малого таза, порушень менструального циклу.

Баротерапія — використання атмосферного тиску з лікувальною метою. Можна використовувати гіпербаричний режим (підвищення тиску) та гіпобаричний режим (зниження тиску). Підвищення атмосферного тиску зумовлює розширення артеріол, посилення кровообігу, сприяє покращанню оксигенації тканин та нормалізує їх трофіку. Гіпербарична оксигенація стимулює активність дихального центру та органів кровотворення, підвищує інтенсивність тканинного дихання.

Голкорефлексотерапія (акупунктура) — лікувальний метод, що ґрунтується на подразненні спеціальними голками нервових закінчень на шкірі. Використовують, зокрема, для усунення болю. Таку терапію може проводити лікар, що отримав спеціальну підготовку.

Лікувальна гімнастика і масаж.

Лікувальну гімнастику (лікувальна фізкультура) у гінекологічній практиці призначають як загальнозміцнювальний засіб для тих, хто оду­жує, у післяопераційний період, а також для укріплення деяких груп м язів (наприклад, передньої черевної стінки, промежини).

У післяопераційний період, а також при тривалому ліжковому режимі внаслідок тяжких гінекологічних захворювань гімнастичні вправи покращують дихання і кровообіг, запобігають атрофії м'язів. При опущенні статевих органів рекомендують гімнастику, що укріплює м’язови черевної порожнини і тазового дна. Вправи підбирають індивідуально відповідно до віку і загального стану пацієнтки.

Крім активних рухів можна застосовувати пасивну лікувальну гімнастику, тобто рухи за допомогою сторонніх, для хворих, що дуже ослабли.

Масаж — метод дозованої механічної дії на тіло людини та її внутрішні органи за допомогою спеціальних прийомів, що виконують руками (робить той, хто володіє цим методом). Масаж можна робити також і за допомогою спеціальних апаратів, що генерують механічні коливання. Під час масажу виникає подразнення механорецепторів, що призводить до формування відповіді організму у вигляді місцевих та загальних реакцій. У зоні дії відбувається покращення кровопостачання тканин, видалення продуктів аутолізу клітин, посилення кровообігу та циркуляції лімфи. Прискорюється процес розсмоктування інфільтратів, стимулюються трофічні процеси у внутрішніх органах, які перебувають у зоні масажу. Посилюються реакції неспецифічного імунітету.

Специфічним різновидом методу є гінекологічний масаж, який виконує акушер- гінеколог. Полягає в безпосередній механічній дії на матку та її придатки, що сприяє відновленню рухомості, підвищенню м'язового тонусу матки, покращенню гемолімфоциркуляціїї та зміцненню зв'язкового апарату статевих органів. Застосовують при недорозвиненні матки, рубцевих та спайкових процесах у малому тазі, безплідності, неправильних положеннях матки. Протипоказання: гостре і підгостре запалення органів і тканин малого таза, гарячка, вагітність або підозра на неї, пухлини статевих органів, загальні інфекційні захворювання.

ПРОМЕНЕВА ТЕРАПІЯ

Променеву терапію застосовують при лікуванні злоякісних пухлин. Може бути як самостійним методом лікування, так і в комплексі з хірургічним втручанням, хіміо- і гормонотерапією.

Основне завдання променевого лікування — знищити пухлинне вогнище з відновленням на його місці тканин, які мають нормальні властивості обміну і росту.

Променева терапія — застосування з лікувальною метою іонізаційного випромінювання. Джерелом цього випромінювання є обладнання, що генерують його, і радіоактивні препарати.

До іонізаційних випромінювань належать альфа-, бета-, гамма-промені, рентгенівські промені тощо.

Джерело рентгенівських променів — рентгенівська трубка, що є елек­тровакуумним пристроєм. Випромінює промені жорсткі, які здатні проникати вглиб тканин, і більш м'ягкі, які поглинаються поверхневими тканинами.

Джерелом альфа-, бета- і гамма-променів, що здатні проникати в тканини на різну глибину, є радій та його радіоактивні ізотопи. Найбільше проникають у тканини гамма-промені, які найчастіше використовують із терапевтичною метою. Для захисту тканин від впливу альфа- і бета- променів застосовують спеціальні фільтри, до яких вміщують препарати радію. Крім радію застосовують радіоактивні ізотопи — кобальт, цезій, радіоактивне золото тощо.

Опромінення пухлини може бути зовнішнім, коли джерело випромінювання поза організмом, і внутрішнім — джерело розміщується всередині тіла.

Зовнішнє (черезшкірне) опромінення поділяють на дальнодистанцій- не, близькодистанційне і контактне. Зазвичай при дистанційному опроміненні опромінюють не стільки саму пухлину, як шляхи її реґіонарного метастазування. Зовнішнє опромінення здійснюють за допомогою рент- генотерапевтичних, телегамма-установок, бетатрона, циклотрона, лінійного прискорювача. Проводять щоденно і, як правило, з чотирьох полів. Дозу поглинання розраховують для кожної хворої індивідуально; вимірюється у греях.

Внутрішнє опромінення буває внутрішньотканинним, коли джерело вип­ромінювання розміщене в пухлині або рані після її видалення, і внутрішньо- порожнинним, коли джерело випромінювання — в одній із порожнин (піхві каналі шийки матки, матці). Внутрішньопорожнинне опромінення застосовують при лікуванні раку шийки матки, ендометрія, піхви. Для підведення препарату безпосередньо до пухлини використовують спеціальні пристрої — ендостати (це система порожнистих трубок, що мають вигини). Ендостати вводять у піхву (кольпостат) або порожнину матки (метрастат). Вони обладнані таким чином, щоб забезпечити надійну фіксацію радіоізотопного препарату в певному положенні щодо пухлини. Час опромінення хворої впродовж 1 сеансу вираховується хвилинами, а при використанні джерел низької активності випромінювання — годинами (24 —72 год). Курс лікування складається із кількох (3—5) сеансів опромінення з перервою в 5—6 днів.

Одночасне використання внутрішньопорожнинного і дистанційного опромінення називають методом поєднаної променевої терапії.

Вибір методу опромінення залежить від локалізації пухлини, глибини її залягання, особливостей гістологічної будови і характеру пухлинного росту.

Променеву терапію проводять у спеціалізованих закладах.

Ускладнення променевої терапії.

Найчастіші — ускладнення з боку кишок, сечової системи, шкіри і підшкірної жирової клітковини.

їх частота підвищується в разі перенесених хворою операцій на органах черевної порожнини і супутніх захворювань серцево-судинної, ендокринної систем тощо.

Ускладнення з боку кишок трапляється у вигляді ентероколіту, виразкового ректосигмоїдиту. Проктит найчастіше виникає в процесі опро­мінення, але іноді і в більш пізні терміни (через 1—1,5 року після закінчення лікування). Клінічними ознаками ускладнень є нудота, метеоризм, біль, почастішання випорожнення, домішка крові у калі. Іноді виникають ректально-вагінальні нориці.

Ускладненнями з боку сечової системи найчастіше є променеві цистити (виникають загалом після внутрішньопорожнинної терапії). Найтяжче ускладнення — міхурово-піхвові нориці, а також рубцеве звуження сечоводів.

Променеві ушкодження шкіри і підшкірної жирової клітковини характерні для дистанційної терапії. Клінічні ознаки: помірні гіперемія і гіпертермія, лущення, пігментація, поява мокнучих ділянок. У більш тяжких випадках спостерігають атрофію шкіри, зменшення рухомості й еластичності тканин, їх ущільнення, виразки (мал. 162).

Загальна реакція організму на опромінення проявляється зниженням апетиту, швидкою стомлюваністю, розладом сну, запамороченням, нудотою, головним болем. Можливе порушення функцій системи кровотворення (лейкопенія, лімфопенія, анемія, тромбоцитопенія).

Догляд за хворими. При проведенні багатогодинних сеансів опромінення хвора повинна дотримуватись ліжкового режиму. їжа у період лікування має бути такою, що легко засвоюється, високої енергетичної цінності. Дуже важливо підтримувати у пацієнтки віру в успіх лікування. Потрібно стежити за станом хворої, температурою тіла. Так, субфебрильна температура може бути зумовлена всмоктуванням продуктів розпаду пухлини. А поява високої температури, сильного болю, перитонеальних явищ іноді є показанням до припинення лікування. Під час проведення променевої терапії слід контролювати масу тіла хворої. Підвищення її у процесі лікування і після його закінчення є сприятливою прогностичною ознакою. Для успіху лікування дуже важливий психічний стан хворої, тому медичний персонал повинен виявляти до неї увагу і турботу.

ОПЕРАТИВНІ МЕТОДИ ЛІКУВАННЯ

До оперативних втручань у гінекологічній практиці вдаються лише за умови, що консервативні методи лікування випробувані, і єдиним шляхом до видужання хворої, а часом і для врятування її життя, є операція.

Показання, протипоказання до операції, її обсяг, метод знеболювання визначає лікар, проте величезна роль середнього медичного персоналу полягає в підготовці хворої до операції, післяопераційному догляді за нею, забезпеченні технічного боку операції — підготовки інструментарію, білизни, операційного блоку з повним дотриманням правил асептики та антисептики.

Гінекологія належить до хірургічної галузі медицини, тому в гінекологічному відділенні вимоги до устрою операційного блоку, стерилізації інструментарію, дезінфекції різних об'єктів, підготовки медперсоналу та інструментального столу до операції теж самі, що і для хірургічного відділення.

Розрізняють такі гінекологічні операції:

1.     Залежно від часу проведення:

-         планові, коли заздалегідь визначають дату і час проведення операції.

Планову операцію краще проводити в першу половину менструального циклу. Не можна призначати операцію за 2—3 дні до менструації (крім діагностичного вишкрібання) і під час неї у зв'язку з фізіологічним посиленням кровоточивості тканин органів малого таза;

-         екстрені (ургентні), коли операцію проводять у будь-який час, якщо є загроза життю хворої.

2.     Залежно від обсягу проведення операції:

-         великі (надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки, видалення придатків матки тощо);

-         малі (діагностичне вишкрібання, біопсія, поліпектомія тощо).

-         Залежно від шляху проведення операції:

-         черевностінкові (лапаротомія — розтин передньої черевної стінки: поздовжній або поперечний за Пфанненштилем, — лапароскопія) — надпіхвова ампутація матки, екстирпація матки, операції на придатках матки тощо;

-         вагінальні (піхвові) — пластика стінок піхви, створення штучної піхви, екстирпація матки, біопсія шийки матки, видалення міоматозного вузла, що «народжується», тощо.

ПІДГОТОВКА ХВОРОЇ ДО ОПЕРАТИВНОГО ВТРУЧАННЯ

Готуючи хвору до планової операції, проводять її ретельне клініко- лабораторне дослідження: загальний аналіз крові, група крові та резус- фактор, дослідження крові на сифіліс, ВІЛ-інфекцію, НВsАg (австралійський антиген), біохімічні аналізи крові (загальний білок, креатинін, сечовина, білірубін, печінкові проби, електроліти, коагулограма), глюкози в крові, загальний аналіз сечі, бактеріоскопічне (за потреби і бактеріологічне) дослідження виділень із піхви, каналу шийки матки, сечівника; онкоцитологічне дослідження; електрокардіографія; рентгенографія органів грудної клітки.

Хвору оглядають стоматолог, терапевт, анестезіолог, а за показаннями — інші спеціалісти (невропатолог, окуліст, хірург тощо).

Напередодні операції жінка не вечеряє, можна випити лише склянку солодкого чаю, зранку не снідає. Увечері і зранку перед операцією їй ставлять очисні клізми, вона приймає гігієнічний душ; за потреби — зголюють волосся з лобкового підвищення, зовнішніх статевих органів, передньої черевної стінки. Безпосередньо перед операцією жінка спорожнює сечовий міхур, за потреби їй уводять постійний катетер на весь час операції.

При підготовці хворої до піхвової операції проводять санацію піхви до досягнення І—ІІ ступеня чистоти піхви. У день операції піхву обробляють ан­тисептичним засобом і вводять стерильний тампон. Відсутність інфекції в піхві значно зменшує ризик розвитку післяопераційних септичних ускладнень.

Перед операцією проводять медикаментозну підготовку, щоб усунути психічне напруження і нормалізувати сон. Увечері напередодні операції хворій призначають снодійні, транквілізатори.

За 30—40 хв до операції виконують премедикацію: внутрішньом'язово вводять атропін, наркотичні анальгетики (промедол), антигістамінні препарати (димедрол).

Підготовка хворої до екстреної операції в більшості випадків дуже обмежена за часом (інколи — до кількох хвилин) і тому зводиться до мінімуму: визначають групу крові і резус-фактор; якщо дозволяють обставини, ставлять очисну клізму (при кровотечі клізма протипоказана); за потреби проводять аспірацію шлункового вмісту та промивання шлунка, зголюють волосся на лобковому підвищенні; обов'язково спорожнюють сечовий міхур і вводять постійний катетер; премедикацію можуть виконувати безпосередньо в операційній внутрішньовенним уведенням препаратів.

ЗНЕБОЛЮВАННЯ ГІНЕКОЛОГІЧНИХ ОПЕРАТИВНИХ ВТРУЧАНЬ

У гінекологічній практиці застосовують усі види знеболювання.

При невеликих за обсягом та короткочасних гінекологічних втручаннях використовують внутрішньовенне введення анестетиків (натрію тіо- пентал, кетамін та ін.). Місцеву анестезію застосовують лише за наявності протипоказань до загальної — гострі запальні процеси у верхніх дихальних шляхах, повний шлунок, а також відмови хворої від загального знеболювання або за відсутності умов для проведення наркозу. Основним методом місцевого знеболювання є парацервікальна анестезія, якої досягають, уводячи анестетик у приматкову (параметральну) клітковину.

Для знеболювання великих гінекологічних операцій застосовують комбінований ендотрахеальний наркоз у поєднанні з міорелаксантами та штучною вентиляцією легень або епідуральну анестезію.

Обов'язками середнього медичного персоналу є підготовка інструментарію до проведення знеболювання, постійне спостерігання за станом хворої під час анестезії, вчасне виконання розпоряджень лікаря, ведення наркозної карти.

ОСНОВНІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ
ЧЕРЕВНОСТІНКОВІ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ

Оперативні втручання на придатках матки. Видалення маткової труби (тубектомію) виконують при позаматковій вагітності, гідро-, піосальпінксі.

Після доступу в черевну порожнину накладають затискачі на брижу маткової труби (мезосальпінкс) та її матковий кінець. Маткову трубу відтинають вище від накладених затискачів; перев'язують тканини, які перебували у затискачах; затискачі знімають; проводять перитонізацію кукси; відновлюють цілість передньої черевної стінки.

Якщо потрібно зберегти маткову трубу для ймовірної вагітності і якщо труба перебуває в стані, який дає змогу її зберегти, видаляють плодове яйце (при позаматковій вагітності) і рану труби закривають кетгутовими швами або проводять резекцію маткової труби з подальшою реабілітаційною терапією.

Операцію резекції яєчника виконують за наявності різних видів кістозних утворень (фолікулярна кіста, кіста жовтого тіла), склерокістозних яєчників, при апоплексії яєчника.

Клиноподібно вирізають частину тканини, що підлягає видаленню, після цього яєчник ушивають декількома окремими кетгутовими швами. Для ушивання тканини яєчників використовують тонкі круглі голки і тонкий кетгут.

Видалення яєчника (оваріоектомія) здебільшого показано при пухлинах яєчника.

Після потрапляння у черевну порожнину на ніжку утворення (власна зв'язка яєчника, підвішувальна зв'язка, іноді до складу ніжки входить і маткова труба) накладають затискачі, між ними розрізають тканини, утворення видаляють, куксу прошивають і перев'язують, проводять перитоні- зацію кукси, відновлюють цілість передньої черевної стінки.

Оперативні втручання на матці. Видалення міоматозного вузла (енуклеація (вилущення) міаматозного вузла, консервативна міомектомія; проводять за наявності поодиноких невеликих субсерозних або інтерстиціальних вузлів.

У разі наявності субсерозного вузла на ніжці його захоплюють щипцями, проводять круговий розтин майже по вузлу, ближче до ніжки, не зачіпаючи капсули. Поворотом навколо осі вузол вилущують. Таку саму операцію виконують і в разі інтерстиціального вузла, однак підхід до вузла проводять шляхом розтину стінки матки і капсули у місці найбільшого випинання вузла. Після вилущення вузла стінку матки (ложе вузла) зашивають.

Надпіхвову ампутацію матки без придатків виконують при лейоміомі матки, якщо шийка матки та придатки не змінені.

Під час операції видаляють лише тіло матки. Після фіксації тіла матки накладають затискачі, розтинають, прошивають та перев'язують круглу зв'язку матки, власну зв'язку яєчника, маткову трубу, судинні пучки з обох боків. Від'єднують тіло матки від шийки матки на рівні внутрішнього вічка. Накладають шви на куксу шийки матки, проводять перитонізацію і відновлюють цілість черевної стінки.

Екстирпацію матки без придатків виконують при міомі матки в поєднанні з патологією шийки матки. Під час операції видаляють матку разом із шийкою.

Після фіксації тіла матки накладають затискачі, розтинають, прошивають та перев'язують круглу зв'язку матки, власну зв'язку яєчника, маткову трубу, крижово- маткові зв'язки, судинні пучки та піхвові гілки маткових судин з обох боків. Відокремлюють матку від склепінь піхви, обшивають куксу піхви, проводять перитонізацію і відновлюють цілість черевної стінки.

Надпіхвову ампутацію матки з придатками переважно проводять при поєднанні патології тіла матки та її придатків на тлі незміненої шийки матки, при злоякісних пухлинах яєчників.

Екстирпація матки з придатками показана при поєднанні патології тіла, шийки матки та її придатків, а також при злоякісних пухлинах тіла або шийки матки.

ВАГІНАЛЬНІ ОПЕРАТИВНІ ВТРУЧАННЯ

Втручання на піхвовій частині шийки матки. Пластику шийки матки за Емметом (мал. 167) виконують для усунення старих бічних деформованих розривів шийки матки за відсутності її гіпертрофії. Після попередньої підготовки піхву розкривають за допомогою дзеркал, фіксують пшику матки кульовими щипцями. За допомогою скальпеля освіжають краї старих розривів по всій довжині, відсе- паровані (розділені) краї з'єднують окремими кетгутовими швами.

Ампутацію шийки матки за Штурмдорфом (мал. 168) виконують у разі гіпертрофії і подовження шийки матки, а також при раку шийки матки 0 стадії в жінок у віці до 50 років.

Піхву розкривають за допомогою дзеркал, шийку матки захоплюють кульовими щипцями і опускають до отвору піхви, за допомогою скальпеля висікають тканину у вигляді конуса, вістря якого спрямоване до каналу шийки матки, конус видаляють і накладають основні та додаткові кетгутові шви на шийку матки.

Клиноподібну ампутацію шийки матки за Шредером (мал. 169) здійснюють переважно при ектропіоні шийки матки.

Після розкриття піхви за допомогою дзеркал шийку матки фіксують кульовими щипцями. Праворуч і ліворуч від каналу шийки матки ножицями або скальпелем розрізають її піхвову частину. Глибина розрізу залежить від передбачуваного обсягу ампутації. На передній і задній губах шийки матки клиноподібно видаляють патологічно змінену тканину, краї зшивають окремими швами.

Пластику передньої стінки піхви (передня кольпорафія; мал. 170) виконують при опущенні передньої стінки піхви.

Після розкриття піхви за допомогою дзеркал і фіксації шийки матки кульовими щипцями на передній стінці піхви скальпелем намічають овальної форми шматок слизової оболонки. Верхній край шматка захоплюють затискачем і частково гострим, частково тупим шляхом поступово відділяють (відсепаровують) і вирізають вимічений шматок. Накладають окремі занурені кетгутові шви, після чого безперервним кетгутовим швом ушивають краї слизової оболонки піхви із зануренням накладених раніше швів.

Пластику задньої стінки піхви і м 'язів тазового дна (кольпоперинео- рафія з леваторопластикою; мал. 171) виконують при опущенні задньої стінки піхви. За допомогою трьох затискачів відмежовують трикутник на задній стінці піхви, причому два з них накладають праворуч і ліворуч на межі переходу слизової оболонки піхви у шкіру промежини, а третій — на задню стінку піхви по середній лінії. У межах наміченого трикутника відсепаровують за допомогою скальпеля і тупфера слизову оболонку задньої стінки піхви. Після видалення шматка слизової оболонки оголюють леватори та з'єднують їх один з одним шляхом накладання декількох швів. У такий самий спосіб з'єднують тканини над ними, після чого слизову оболонку задньої стінки піхви ушивають безперервним кетгутовим швом зверху донизу.

Серединну кольпорафію виконують при повному випадінні матки в жінок літнього віку, які не живуть статевим життям і не мають патологічних змін шийки матки.

Передню і задню губу шийки матки захоплюють кульовими і виводять із соромітної щілини матку й піхву. З передньої і задньої стінок піхви відсепаровують і вирізають прямокутні шматки слизової оболонки. Ділянки вилучених шматків мають збігатися одна з одною за розмірами і формою. Далі ушивають спочатку передні краї поверхонь рани, потім — бічні і задні. Під час ушивання відбувається поступове занурення матки, шийки матки і стінок піхви.

Екстирпацію матки через піхву і пластику промежини виконують у старечому віці при поєднанні повного випадіння матки із супутніми захворюваннями (ерозії, старі розриви шийки матки, пухлини).

МАЛІ ЗА ОБСЯГОМ ГІНЕКОЛОГІЧНІ ВТРУЧАННЯ

Пункцію черевної порожнини крізь заднє склепіння піхви (див. мал. 22) виконують як із діагностичною (підозра на переривання позаматкової вагітності, апоплексія яєчника, пельвіоперитоніт), так і з лікувальною метою (уведення антибіотиків).

Після розкриття піхви за допомогою дзеркал і фіксації задньої губи шийки матки кульовими щипцями виконують прокол заднього склепіння довгою голкою та видаляючи за допомогою шприца вміст черевної порожнини (кров, ексудат).

Біопсію шийки матки (див. мал. 23) призначають за підозри на злоякісну пухлину шийки матки і виконують після кольпоскопічного дослідження.

Після розкриття піхви за допомогою дзеркал і фіксації шийки матки кульовими щипцями частину патологічно зміненої тканини шийки матки на межі із здоровою тканиною видаляють скальпелем або конхотомом. Якщо біопсію виконували за допомогою скальпеля, на шийку матки накладають кетгутові шви. Видалений шматочок тканини направляють на гістологічне дослідження.

Зондування порожнини матки (див. мал. 21) виконують перед медичним абортом та діагностичним вишкрібанням для визначення довжини порожнини матки. Для виявлення субмукозних міоматозних вузлів зондування має відносну цінність.

Після оголення шийки матки за допомогою дзеркал та її фіксації кульовими щипцями через канал шийки матки вводять зонд до дна матки. Під час проведення зондування можлива перфорація матки.

Діагностичне вишкрібання порожнини матки (див. мал. 24) застосовують як із діагностичною метою для визначення стану слизової оболонки матки, так і з лікувальною — для спинення кровотечі.

Після оголення шийки матки за допомогою дзеркал та фіксації її кульовими щипцями проводять зондування матки, розширення каналу шийки матки розширювачами Гегара та вишкрібання середньою кюреткою слизової оболонки порожнини матки. Якщо виконують роздільне діагностичне вишкрібання (при підозрі на рак шийки або тіла матки), до зондування порожнини матки проводять вишкрібання слизової оболонки каналу шийки матки маленькою кюреткою. Видалену слизову оболонку направляють на гістологічне дослідження.

Інструментарій, який застосовують при гінекологічних втручаннях (мал. 172).

ВЕДЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

Усі заходи після операції мають бути спрямовані на профілактику і своєчасне виявлення можливих ускладнень.

Одразу після операції хвору переводять у спеціальну палату, де має постійно перебувати медична сестра, яка володіє навичками виконання необхідних реанімаційних маніпуляцій. Палата має бути оснащена системою підведення кисню, дихальними апаратами і набором лікарських засобів для надання екстреної допомоги.

 

Особливу увагу хворій приділяють у перші 6 год після операції, погодинно вимірюючи артеріальний тиск, визначаючи частоту пульсу й дихання. У разі зниження артеріального тиску, зміни частоти і наповнення пульсу, розладів дихання, виникнення кровотечі та розвитку інших ускладнень терміново викликають чергового лікаря.

При черевностінкових втручаннях одразу після операції на ділянку післяопераційної рани на 3—4 год накладають вантаж для гемостазу й запобігання розходженню швів передньої черевної стінки під час блювання або кашлю. Також для зменшення болю в операційній рані призначають холод на 30 хв (через 1,5—2 год), який відміняють через 2 доби.

Одним із патологічних чинників, що негативно впливає на перебіг післяопераційного періоду, є біль, для усунення якого через 4—6 год після операції хворій призначають анальгетики (промедол, анальгін та ін.). Ін'єкції за потреби повторюють кожні 4—6 год, а через 2—3 доби — 1 раз на добу (на ніч).

У післяопераційний період найголовнішим є оцінювання загального стану хворої (температура, пульс, артеріальний тиск, дихання), стану післяопераційної рани, нагляд за своєчасним спорожненням сечового міхура і кишок, установлення наявності чи відсутності ознак подразнення очеревини, визначення стану кишок.

У більшості хворих уже наприкінці першої доби після операції починають відходити гази, відновлюється перистальтика кишок. Для стимуляції перистальтики з першої доби післяопераційного періоду призначають прозерин, церукал. Якщо перистальтика відсутня, на другу добу роблять гіпертонічну клізму, а на третю, за потреби, — очисну

Через 8—10 год після операції сечовий міхур має бути спорожнений, незважаючи на те що відразу після операції сечу було виведено через катетер. Якщо самостійне сечовипускання унеможливлене, затримку сечі усувають лікарськими (пітуїтрин) і рефлекторними засобами (тепле судно, струмінь води) або шляхом катетеризації сечового міхура. У більшості хворих функція сечового міхура відновлюється, як тільки їм дозволяють вставати.

У перші 6—8 год після операції пацієнтці не дозволяють пити, тільки змочують їй губи та слизову оболонку ротової порожнини вологою серветкою. Згодом дають пити невеликими порціями переварену воду, настій шипшини без цукру, мінеральну негазовану воду. Із другої доби рідину дозволяють пити в кількості 1—1,5 л, а також бульйон, кефір. На третю добу можна вживати протерті супи, надалі поступово переходячи на загальне харчування.

З огляду на втрати рідини під час операції у післяопераційний період показана інфузійна терапія для коригування водно-електролітного і білкового обмінів, кислотно-основного стану та реологічних властивостей крові. Характер і об'єм інфузійної терапії зумовлені основним захворюванням, особливостями оперативного втручання і віком хворої. Інфузійну терапію проводять протягом декількох днів після операції.

Антибіотики доцільно призначати лише за наявності запальних процесів у малому тазі, після травматичних операцій, при повторних операціях або якщо виникла небезпека інфікування.

Поведінка хворої в ліжку до кінця першої доби має бути активною (глибокі вдихи, згинання ніг, зміна положення тіла) для профілактики пневмонії. Призначають дихальну гімнастику. При неускладненому перебігу післяопераційного періоду хворі можуть вставати і ходити вже на другу добу (лапароскопії — через декілька годин) після операції.

Особливо пильної уваги потребує післяопераційна пов'язка. Першу перев'язку роблять на другу добу. Далі, якщо післяопераційний період перебігає без ускладнень, перев'язки роблять за потребою. Шви знімають на 6—8-у добу після операції.

Двічі на день хворим проводять туалет зовнішніх статевих органів, обмиваючи їх дезінфекційними розчинами.

На 7—8-у добу (за лапароскопії — на третю добу) після операції за умови неускладненого перебігу післяопераційного періоду жінку виписують зі стаціонару під нагляд дільничного гінеколога.

Після піхвових операцій у післяопераційний період показані ліжковий режим, анальгетики й антибіотики (за показаннями), дихальна гімнастика, регуляція функцій кишок і сечового міхура. При операціях на м'язах тазового дна акт дефекації затримується на 5 діб, що забезпечують ретельним спорожненням кишок перед операцією і споживанням рідкої їжі протягом 5 діб після операції. Із 6-ї доби харчовий раціон поступово розширюють, однак без включення клітковини.

Догляд за післяопераційною раною на промежині ведуть відкритим способом, піхву обробляють 0,1 % розчином калію перманганату. На 5-у добу призначають клізму, шви знімають на 6-у добу.

Вставати і ходити хворим після піхвових операцій дозволяють на 7-у добу, а виписують на 12-у. Протягом 3 міс. рекомендують обмежувати підняття важкого (не більше 3 кг). Пацієнток звільняють від важкої фізичної праці на термін до 6 міс.

Після гінекологічних операцій малих за обсягом наглядають за загальним станом хворої (артеріальний тиск, пульс, колір шкіри та слизових оболонок, температура) та виділеннями зі статевих шляхів.

УСКЛАДНЕННЯ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНОГО ПЕРІОДУ

У післяопераційному періоді можуть виникати ранні (у перші години) та пізні (на 2—6-у добу) ускладнення.

Одразу після операції, під час виходу з наркозу, можуть виникнути нудота і блювання. Голову хворої слід повернути набік і не залишати без нагляду, бо можливі аспірація блювотних мас й асфіксія.

Достатньо часто у хворих спостерігають у тій чи іншій мірі дихальну недостатність, що зумовлена залишковою дією м'язових релаксантів, анестетиків та наркотичних анальгетиків, що проявляється гіпоксією та метаболічним ацидозом. Для лікування цих явищ застосовують кисневу терапію, перкусійний та вібраційний масаж грудної клітки, бронхолітики (брон- холітин, еуфілін тощо), інгаляційну терапію. Для лікування застійних явищ у легенях та профілактики пневмонії застосовують дихальну гімнастику.

Серед заходів щодо профілактики тромбоемболічних ускладнень провідне місце нарівні з достатньою гідратацією посідають активне ведення післяопераційного періоду (активна і пасивна гімнастика, раннє вставання з ліжка), еластичне бинтування кінцівки з варикозно-розширеними венами, застосування (за показаннями) прямих і непрямих антикоагулянтів.

Післяопераційні кровотечі насамперед проявляються зниженням ар­теріального тиску, прискоренням пульсу, блідістю шкіри і слизових оболонок, появою крові із дренажних трубок або з піхви, зниженням рівня гемоглобіну. Про появу таких ознак медична сестра негайно повідомляє чергового лікаря.

 

До гнійно-запальних ускладнень належать нагноєння післяопераційної рани та післяопераційний перитоніт. Початкові симптоми медична сестра може виявити при ретельному спостереженні за хворою: підвищення температури тіла, прискорення пульсу, пульсівний біль, гіперемія, набряк у ділянці рубця, гнійні виділення з рани; при перитоніті, крім того зниження артеріального тиску, поверхневе дихання, нудота, блювання, сповільнення перистальтики кишок, невідходження газів, позитивні сим­птоми подразнення очеревини. Про появу перших таких ознак медсестра повідомляє лікаря і надалі виконує призначення.