Радченко І.І. Медсестринство в гінекології Лекція № 5 для групи 3А с/с 01.02.22р. Тема: Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів.

 Радченко І.І.

Медсестринство в гінекології

Лекція № 5 для групи 3А с/с

01.02.22р.

Тема: Неспецифічні запальні захворювання жіночих статевих органів.

 

І. Актуальність теми: запальні захворювання жіночих статевих органів займають друге місце, вони знижують працездатність, загрожують життю жінки або зумовлюють стійку втрату працездатності і репродуктивних втрат і навіть безпліддя, тому своєчасне лікування і профілактика дуже важлива в гінекології.

 

ІІ. Навчальні цілі:

Ознайомитись зі шляхами інфікування, збудниками, які викликають запальні захворювання геніталій, іншими причинами, що можуть бути фоном для подальшого розвитку запалення – аборти, внутрішньоматкові маніпуляції; стадіями запального процесу.

 

Знати: етіологію, клінічні симптоми, методи діагностики, принципи лікування запальних захворювань; роль середніх медпрацівників в проведенні діагностичних і лікувальних процедурах; догляд за хворими із септичними захворюваннями.

 

Вміти:

 

-        взяти матеріал для бактеріоскопічного дослідження;

-        оформити направлення до лабораторії;

-        провести піхвову ванночку, піхвове спринцювання;

-        уведення в піхву тампона;

-        уведення в піхву порошкоподібних лікарських засобів.

 

 

ІІІ. Виховна ціль: усівдомлення необхідності відповідального підходу до виконання своїх обов’язків; формування клінічного мислення під час вивчення цієї теми.

 

Обладнання: презентація – класифікація запальних захворювань жіночих статевих органів.

 

ІV.Міжпредметні зв’язки: мікробіологія, інфекція, фармакологія.

 

 

План лекції

 

 

1.    Шляхи поширення інфекції в організмі.

2.    Класифікація запальних захворювань.

3.    Вульвіт – поняття, клініка, діагностика, лікування.

4.    Бартолініт – поняття, клініка, діагностика, лікування.

5.    Кольпіт – поняття, клініка, діагностика, лікування.

6.    Ендоцервіцит – поняття, клініка, діагностика, лікування.

7.    Ендометрит – поняття, клініка, діагностика, лікування.

8.    Запалення придатків матки – поняття, клініка, діагностика, лікування.

9.    Параметрит – поняття, клініка, діагностика, лікування.

10.Пельвіоперитоніт – поняття, клініка, діагностика, лікування.

11.Розлитий перитоніт – поняття, клініка, діагностика, лікування.

12.Сепсис – поняття, клініка, діагностика, лікування.

13.Бактеріально-септичний шок - поняття, клініка, діагностика, лікування.

 

 

 

Контроль знань.

 

1.    Що є вхідними воротами для проникнення інфекції.

2.    Види збудників.

 

Література

Основна:

 

1.    Степанківська О.В., Щербина М.О., Гінекологія: підручник. – Київ ВСВ «Медицина» 2010 р. стр. – 118-136.

2.    Т.І. Хохліч. Практикум з гінекології. Київ Здоров'я 2007 р. стр. – 43-65, 98-195.

3.    Грищенко В.І., Щербина М.О. Гінекологія: підручник. – Київ «Медицина» 2007 р.

4.    А.М. Валовіна. Практикум з гінекології. Київ ВСВ «Медицина» 2019 р.

5.    Хміль С.В. Гінекологія: підручник. – Тернопіль: Укрменкнига 2006 р.

 

 

Додаткова:

 

1.    Наказ МОЗ України № 906 від 27.12.2006 р. Про затвердження клінічного протоколу з акушерської допомоги «Перинатальні інфекції».

2.    Наказ МОЗ України № 329 від 15.06.2007 р. (Витяг). Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології.

3.    Наказ МОЗ України № 554 від 17.09.2007 р. (Витяг). Про затвердження протоколів надання медичної допомоги за спеціальністю «Онкологія» (Із змінами, внесеними згідно з Наказами Міністерства охорони здоров’я № 645 від 30.07.2010 р., № 247 від 29.04.2011 р.).

4.    Наказ МОЗ України № 502 від 29.08.2008 р. Про затвердження клінічного протоколу з антибактеріальної терапії з хірургії, травматології, акушерстві та гінекології.

 

 

 

 

 

 

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ ЖІНОЧИХ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

 

Запальні процеси жіночих статевих органів становлять близько 65 % усіх гінекологічних захворювань. Серед хворих із такими процесами 80 % жінок віком до 25 років (16—25 років), із них 75 % жінок з пологами в анамнезі.

 

ЕТІОЛОГІЯ ТА ШЛЯХИ ПОШИРЕННЯ

 

Запальні захворювання жіночих статевих органів можуть бути спри­чинені впливом інфекційних, механічних, термічних чинників. Найчасті­шою причиною є інфекційні агенти.

Залежно від збудника розрізняють запальні процеси неспецифічної та специфічної етіології. До першої групи належать запальні процеси, зу­мовлені стафілококами, кишковою паличкою, стрептококами, синьогній- ною паличкою тощо, до другої — зумовлені трихомонадами, гонококами, кандидами, мікоплазмами, вірусами, хламідіями, туберкульозною палич­кою тощо. Майже в усіх хворих виявляють не чисту культуру, а кілька інфекційних чинників, тобто до розвитку запальних процесів призводять асоціації різних мікроорганізмів.

Патогенні збудники запальних захворювань передаються в основно­му статевим шляхом, рідше — побутовим (у разі користування спільними предметами гігієни). Умовно-патогенні мікроорганізми стають збудника­ми запальних захворювань, якщо підвищена їхня вірулентність та знижені імунобіологічні властивості макроорганізму.

 

ФІЗІОЛОГІЧНІ БАР'ЄРИ, ЩО ПЕРЕШКОДЖАЮТЬ ПОШИРЕННЮ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ В ОРГАНІЗМІ ЖІНКИ

 

Статеві органи мають фізіологічні бар'єри, що створюють природну перешкоду на шляху проникнення мікробів, здатних спричинити запаль­ний процес і порушити репродуктивну функцію жіночого організму. За­вдяки таким бар'єрам мікроби не потрапляють до статевої системи або ж проникнення їх різко обмежується. Захисні фізіологічні бар'єри зазнають вікових змін, змінюються протягом менструального циклу, а також після пологів, абортів. У першу чергу до фізіологічного бар'єра належить вуль- ва (жіноча соромітна ділянка). Захист піхви від впливу зовнішнього сере­довища забезпечує зімкнута соромітна щілина, проте цей бар'єр не можна вважати ідеальним, особливо у жінок із кількома пологами в анамнезі, в яких спостерігають зяяння соромітної щілини.

Не менш важливу роль в обмеженні поширення інфекції відіграє піхва. Кисле середовище піхви згубно діє на мікроби, що сприяє його са­моочищенню. Слизова пробка шийки матки і виражене звуження каналу шийки матки в ділянці внутрішнього вічка і перешийка також створюють перешкоду для проникнення мікробів. Циклічне відшарування функціо­нального шару слизової оболонки матки (ендометрія) під час менструації сприяє видаленню мікроорганізмів, що потрапили в порожнину матки. По­ширенню інфекції запобігає також перистальтичне скорочення маткових труб, мерехтіння епітелію, наявність безлічі слизових складок, злипання яких гальмує розвиток запального процесу. І нарешті, епітелій яєчника і внутрішня сполучнотканинна оболонка перешкоджають проникненню ін­фекції до цього органа.

 

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ЗАПАЛЬНИХ ЗАХВОРЮВАНЬ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

 

За клінічним перебігом розрізняють:

1.    Гострі процеси — характеризуються вираженою реакцією організ­му (підвищення температури тіла, озноб, втрата апетиту, головний біль, прискорення пульсу, зміна в картині крові — лейкоцитоз, зсув лейкоци­тарної формули вліво, збільшення ШОЕ) і значними місцевими проявами (болісність, гіперемія, набряк, місцеве відчуття жару).

2.    Підгострі процеси — загальні явища менше виражені.

3.    Хронічні процеси — клінічні ознаки захворювання мало виражені, різноманітність морфологічних змін в уражених органах і тканинах (стов­щення, спайки тощо).

За ступенем тяжкості:

І. Легка.

ІІ. Середньої тяжкості.

ІІІ. Тяжка.

За локалізацією:

І. Запалення нижнього відділу статевих органів:

1. Вульви (вульвіт).

2. Великої залози присінка піхви (бартолініт).

3. Піхви (кольпіт, вагініт).

4. Шийки матки:

 

а)       цервіцит (запалення піхвової частини шийки матки, покритої бага­тошаровим плоским епітелієм);

б)       ендоцервіцит (запалення слизової оболонки каналу шийки матки, покритої циліндричним епітелієм).

II. Запалення верхнього відділу статевих органів (органів малого таза):

1. Тіла матки:

а)       ендометрит (запалення слизової оболонки тіла матки);

б)       метроендометрит (запалення слизової і м'язової оболонок тіла матки);

в)       периметрит (запалення очеревини, що вкриває тіло матки).

2. Придатків матки:

а)       сальпінгіт (запалення маткових труб);

б)       оофорит (запалення яєчників);

в)       сальпінгоофорит, або аднексит (запалення маткових труб і яєчників);

г)       запальна тубооваріальна пухлина (запальна пухлина маткових труб і яєчників);

ґ) гідросальпінкс (накопичення серозної рідини у просвіті маткової труби);

д)       піосальпінкс (накопичення гною у просвіті маткової труби);

е)       піовар (наявність гнояка в яєчнику).

3. Запалення тазової клітковини, що оточує матку, — бічний, перед­ній і задній (параметрит).

4. Запалення очеревини малого таза (пельвіоперитоніт).

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ НИЖНЬОГО ВІДДІЛУ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ

 

Вульвіт

 

Вульвіт — запалення зовнішніх жіночих статевих органів.

У жінок репродуктивного віку вульвіт частіше є вторинним захворю­ванням при кольпіті, цервіциті, ендометриті, аднекситі.

Виникнення первинного вульвіту зумовлюють: запрілість, цукровий діабет, різні шкірні захворювання, термічні, механічні, хімічні ушкоджен­ня шкіри зовнішніх статевих органів, гіпофункція яєчників тощо.

Клінічна картина. Розрізняють гострий і хронічний вульвіт. Гострий суп­роводжується набряком тканин, дифузною гіперемією ділянки пахвинних скла­док, внутрішньої поверхні стегон, іноді збільшенням пахвинних лімфатичних вузлів. Хворі скаржаться на печіння та свербіж у ділянці зовнішніх статевих органів, особливо після сечовипускання, гнійні виділення, біль при рухах.

Хронічний вульвіт також проявляється свербежем, печінням та гіпе­ремією, однак ці симптоми стерті

Діагностика ґрунтується на даних анамнезу (соматичні захворю- недотримання правил статевої гігієни, травматичні ушкодження), скарг, результатах гінекологічного огляду, даних бактеріоскопічно- 5актеріологічного досліджень секрету вульви.

Лікування — комплексне, включає застосування місцевих і загальнозміц-

- зальних засобів. Показано лікування супутніх захворювань (діабет, гноякові урпеяня, гельмінтози, цервіцит), на тлі яких нерідко розвивається вульвіт.

При гострому вульвіті необхідно дотримувати ліжкового режиму, ут-

чуватися від статевого життя, 2—3 рази на день проводити туалет зов- глшіх статевих органів теплим розчином калію перманганату (1:10 000), ггялим настоєм ромашки (1 столову ложку ромашки залити склянкою : «топу і настоювати протягом 20 хв), 2—3 % розчином борної кислоти. . І сосна робити примочки з розчином фурациліну (1:5000) 3—4 рази протя­гом доби; за наявності сильного свербежу застосовують 5 % анестезинову чззь. рекомендують сидячі ванночки з калію перманганатом або настоєм ромашки 2—3 рази на день по 10 хв.

 

Бартолініт

 

Бартолініт — запалення великої залози присінка піхви (залоза Бартолі- за). спричинене стафілококами, кишковою паличкою, стрептококами, про- ~гем, рідше — гонококами, трихомонадами та іншими мікроорганізмами.

Клінічна картина. Мікроорганізми можуть уражати вивідну протоку алози (каналікуліт), а також безпосередньо саму залозу.

При каналікуліті загальний стан жінки порушений незначною мірою. Навколо зовнішнього отвору вивідної протоки залози валик червоного ко­льору; при натисненні на протоку виділяється крапля гною, яку беруть для Зактеріоскопічного дослідження.

Унаслідок закупорення вивідної протоки розвивається псевдоабсцес за­лози, при якому хворі скаржаться на загальну слабкість, неприємні відчут­тя в ділянці зовнішніх статевих органів. Температура тіла субфебрильна. Спос­терігають набряк і гіперемію на межі середньої та нижньої третин великих соромітних губ, пальпаторно— різкий біль, місцеве підвищення температури : набряк м'яких тканин. Псевдоабсцес випинає зовнішню або переважно внут­рішню поверхню великої соромітної

губи, поширюється на малу соромітну губу і закриває отвір піхви.

На внутрішній поверхні великої соромітної губи навколо вивідної протоки з'являється червона пляма.

Проникнення мікробів у паренхіму залози і прилеглу клітковину при­зводить до виникнення справжнього абсцесу залози.

Загальний стан жінки різко погіршується: температура тіла підвище­на, з'являються озноб, сильний головний біль, різкий біль у ділянці стате­вих органів не лише під час рухів, а й у стані спокою. Під час обстеження виявляють різко болюче пухлиноподібне утворення, при значному нако­пиченні гною відзначається флуктуація. Можливе мимовільне розкриття абсцесу, при цьому загальний стан хворої поліпшується, температура тіла знижується, однак незабаром настає рецидив.

Лікування. При каналікуліті у гострій стадії призначають антибіотики відповідно до чутливості мікроорганізмів. Показані теплі сидячі ванночки з розчином калію перманганату (1:5000), міхур з льодом, що прикладають на 10—15 хв 3—4 рази на день, мазеві аплікації (іхтіол, мазь Вишневсь- кого) до появи флуктуації, симптоматичні засоби; на 3-ю—4-у добу на ді­лянку патологічного вогнища призначають ультрафіолетове опромінення, УВЧ-терапію.

У разі утворення псевдоабсцесу проводять операцію. Розкривають протоку залози в місці найвираженішої флуктуації, вивертають слизову оболонку та підшивають її до слизової вульви.

При рецидивному бартолініті або утворенні ретенційної кісти вико­нують енуклеацію залози разом з її протокою.

 

Кольпіт

 

Кольпіт — запалення слизової оболонки піхви. Запальна реакція може бути як осередкованою, так і дифузною, нерідко поширюючись на піхвову частину шийки матки і вульву.

Причинами розвитку кольпіту є ушкодження епітелію піхви (механіч­на чи хімічна травма) або наявність загальних чинників, які знижують ре­активність організму (порушення обміну речовин, зниження естрогенної активності, інфекційні захворювання тощо).

Клінічна картина. Основний симптом кольпіту— серозно-гноє- подібні білі. Хворі скаржаться на печіння, свербіж у ділянці піхви і вуль­ви, неможливість вести статеве життя (диспареунія), посилення болю і пе­чіння під час сечовипускання. У хронічній стадії ці явища згасають.

Діагностика ґрунтується на даних огляду за допомогою дзеркал. Під час гострої стадії захворювання спостерігають набряк (у період менопаузи слизова оболонка витончена, гладенька), гіперемію, кровоточивість слизо­вої оболонки піхви, що вкрита гнійним або серозним нальотом. За умови

пжкого перебігу виявляють дефекти епітелію у вигляді яскраво-червоних ділянок неправильної форми або інфільтрації сосочкового шару піхви, що відіймаються над поверхнею слизової оболонки. Під час хронічної стадії гіперемія слизової оболонки мало виражена, кількість білей незначна.

Збудника встановлюють за допомогою бактеріоскопічного та бак- "еріологічного дослідження вмісту піхви, каналу шийки матки, сечівника, вивідних проток великої залози присінка піхви.

Лікування неспецифічного кольпіту комплексне: загальна і місцева терапія полягає у призначенні етіотропних протизапальних препаратів, ;анації супутніх захворювань і статевого партнера.

Місцеве лікування включає туалет зовнішніх статевих органів, зрошу­вання піхви настоєм ромашки, шавлії, розчинами антисептичних засобів калію перманганату, фурациліну, діоксидину, хлоргексидину) протягом З—4 діб.

 

Ендоцервіцит

 

Ендоцервіцит — запалення слизової оболонки каналу шийки матки (мал. 68). Виникнення зумо­влюють травми внаслідок пологів, абортів, внут- рішньоматкових втручань, а також захворювання :нших відділів статевої системи (кольпіт, аднексит тощо).

Клінічна картина. Під час гострої стадії ос­новною скаргою хворих є слизисто-гнійні білі, які супроводжуються тягнучим болем унизу живо­та і в попереку. При огляді за допомогою дзеркал привертають увагу гіперемія навколо зовнішнього вічка та слизисто-гнійні виділення з каналу шийки матки.

Діагностика ґрунтується на даних клінічної картини, огляду за до­помогою дзеркал, кольпоскопії, бактеріологічного дослідження виді­лень.

Лікування. За умови гострої стадії захворювання призначають ан­тибактеріальну терапію залежно від виду збудника. Місцеві процедури протипоказані (ризик поширення інфекції), їх проводять лише після зати­хання процесу: зрошення піхви, ванночки із хлоргексидином, рекутаном, димексидом. В усіх стадіях захворювання рекомендована лазеротерапія. У разі розвитку ендоцервіциту на тлі розривів шийки матки після протиза­пального лікування показана пластична операція шийки матки (за Емметом або за Штурмдорфом).

 

ЗАПАЛЬНІ ЗАХВОРЮВАННЯ НЕСПЕЦИФІЧНОЇ ЕТІОЛОГІЇ ВЕРХНЬОГО ВІДДІЛУ СТАТЕВИХ ОРГАНІВ (органів малого таза)

 

Чинниками ризику розвитку запальних захворювань органів малого таза є ранній початок статевого життя, наявність кількох статевих парт­нерів, внутрішньоматкового засобу, наявність в анамнезі запальних за­хворювань органів малого таза (рецидиви трапляються у 25 % випадків), запальних захворювань нижнього відділу жіночих статевих органів або за­хворювань, що передаються статевим шляхом. До чинників, що провоку­ють розвиток або загострення запальних захворювань органів малого таза, належать менструація, статевий акт, ятрогенні чинники (медичний аборт, діагностичне вишкрібання порожнини матки, уведення внутрішньоматко­вого засобу, гістеросальпінгографія, процедура запліднення in vitro).

 

Алгоритм обстеження хворих із запальними

захворюваннями органів малого таза

 

·       скарги: гострий біль у ділянці малого таза (дво- або однобічний), підвищення температури тіла до 38 °С та вище, метрорагія, слизисто- гнійні виділення з піхви;

·       анамнез: поява симптомів після менструації, незахищеного статевого акту, аборту, гістеросальпінгографії, наявність внутрішньоматкового засобу, ранній початок статевого життя;

·       огляд за допомогою дзеркал та бімануальне гінекологічне обстежен­ня: слизисто-гнійні виділення з каналу шийки матки, ерозія шийки матки, незначне збільшення та болючість матки, збільшення та болю­чість придатків матки (одно- або двобічне), обмеження їхньої рухо­мості, болючість у разі зміщення матки;

·       клініко-лабораторне дослідження: загальний аналіз крові (лейкоци­тоз, зсув формули вліво, збільшення ШОЕ), загальний аналіз сечі, амінотест, визначення рН піхви, бактеріоскопічне та бактеріологіч­не дослідження виділень з каналу шийки матки, сечівника, вивідних проток присечівникових залоз, визначення збудників у зскрібках зі слизової оболонки сечівника та шийки матки імуноферментним, іму- нофлюоресцентним методом або методом полімеразної ланцюгової реакції, ультразвукове дослідження.

Відповідно до клінічного перебігу та результатів патоморфологічних

досліджень виділяють дві клінічні форми гнійних запальних захворювань

внутрішніх статевих органів — неускладнені й ускладнені.

До неускладнених належать ендометрит, гострий гнійний сальпінгіт, пельвіоперитоніт; до ускладнених— усі осумковані запальні пухлини придатків матки, гнійні тубооваріальні утворення.

Показаннями до госпіталізації при запальних захворюваннях органів малого таза є: клінічні прояви гострого запального процесу органів мало­го таза, тубооваріальні гнійні пухлини, необхідність виключення гострої хірургічної патології, тяжкий стан хворої (блювання, гіпертермія, дегідра­тація, ознаки гострого живота), неефективна амбулаторна терапія.

Диференціальну діагностику проводять з ектопічною вагітністю, уск­ладненою кістою яєчника, гострим апендицитом, генітальним ендометріо- зом, запальними захворюваннями кишок, некрозом міоматозного вузла.

 

Ендометрит

 

Ендометрит— запалення слизової оболонки матки, що найчастіше виникає після внутрішньоматкових втручань (діагностичне вишкрібан­ня, ускладнені аборти, пологи, внутрішньоматкові протизаплідні засоби). Запальний процес може поширюватися на всю слизову оболонку матки або має вогнищевий характер. При тяжкому ендометриті до процесу за­лучається і м'язовий шар, ураження якого також може бути дифузним і вогнищевим (метроендометрит).

Клінічна картина і діагностика. Захворювання починається гостро, підвищується температура тіла, з'являється озноб, хворих турбує біль унизу живота й у пахвинній ділянці, слизисто-гнійні рідкі виділення з неприємним запахом. Під час гінекологічного обстеження у піхві виявляють серозно-гнійні виділення, які інколи бувають сукровичними за рахунок десквамації епітелію на деяких ділянках слизової оболонки матки. Канал шийки матки нерідко від­критий. Матка дещо збільшена, м'якої консистенції, чутлива при пальпації.

Гостра стадія захворювання триває 8—10 днів і закінчується, як прави­ло, одужанням. Рідше спостерігають генералізацію процесу з розвитком ус­кладнень (параметрит, перитоніт, тазові абсцеси, тромбофлебіт вен малого таза, сепсис) або запалення переходить у підгостру і хронічну форму.

Хронічний ендометрит переважно розвивається внаслідок неадекват­ного лікування гострого ендометриту. Клінічний перебіг латентний. До основних симптомів хронічного ендометриту належать порушення менс­труального циклу — менометрорагії на тлі порушення регенерації слизо­вої оболонки і зниження скоротливої здатності матки. Хворих турбують біль унизу живота, серозно-гнійні виділення зі статевих шляхів. Нерідко в анамнезі — мимовільні аборти. Під час гінекологічного огляду встанов­люють незначне збільшення і ущільнення тіла матки, серозно-гнійні виді­лення зі статевих шляхів.

Сальпінгоофорит— це запалення придатків матки, найпоширеніше серед запальних захворювань органів малого таза. Поширюється зазви­чай висхідним шляхом із піхви і порожнини матки, а також із прилеглих органів (червоподібний відросток, пряма та сигмоподібна кишка) або ге­матогенним чи лімфогенним шляхом. Запалення виникає спочатку в сли­зовій оболонці маткової труби та переходить на інші шари. У разі тяжкого перебігу сальпінгіту мікроорганізми крізь черевний отвір маткової труби потрапляють на яєчник, унаслідок чого розвивається сальпінгоофорит практично у 2/3 хворих.

Накопичення в просвіті маткової труби запального ексудату може призвести до скле­ювання торочок (фімбрій) труби. Формуються мішкуваті утворення маткових труб (сактосальпінкси). Накопичення в порожнині труби серозної рідини спричинює виникнення гідросальпінксу, який може бути однобічним і двобічним (мал. 69).

У разі збільшення об'єму рідини в такому утворенні з'являється сильний біль у животі, а при високовірулентній інфекції та знижен­ні захисних сил організму ексудат може нагноюватися і виникає піосальпінкс (мал. 70).

Якщо мікроорганізми потрапляють у тканину яєчника, в ньому мо­жуть утворюватися гнійні порожнини (абсцес яєчника), унаслідок злиття яких розплавляється оваріальна тканина. Яєчник перетворюється на міш­кувате утворення, заповнене гноєм (піовар; мал. 71).

Якщо ампулярний кінець труби з'єднаний з яєчником, формується так звана тубооваріальна пухлина (мал. 72).

Запальні процеси маткових труб і яєчників, спричинені неспецифічними мікроорганізмами, на відміну від спе­цифічних процесів не мають тенденції до відокремлення, тому процес часто поширюється на тазову очеревину і ви­никає пельвіоперитоніт.

Клінічна картина і діагностика. Картина охоплює такі симптоми, ж біль унизу живота різної інтенсивності, підви­щення температури тіла до 38—40 °С, оз­ноб, нуцота, гнійні виділення зі статевих шляхів, дизуричні явища. Пальпаторно — болючість у підчеревній ділянці. Під час гінекологічного обстеження виявляють гнійні або сукровично-гнійні виді­лення з каналу шийки матки, потовщення, набряки, біль у ділянці придатків мат­ки. При формуванні піосальпінксу, піовару, тубооваріальних абсцесів у ділянці придатків матки або позаду від матки можуть визначатися нерухомі, об'ємні, болючі утворення без чітких контурів, нерівномірної консистенції, нерідко вони становлять єдиний конгломерат з тілом матки. У периферійній крові — лейко­цитоз, зсув лейкоцитарної формули вліво, збільшення ШОЕ, підвищення рівня С-реактивного білка, диспротеїнемія. Аналіз сечі може показати підвищення вмісту білка, лейкоцитурію, бактеріурію, що пов'язане з ушкодженням сечівни­ка і сечового міхура. Іноді клінічна картина гострого сальпінгоофориту стерта, однак у придатках матки наявні виражені деструктивні зміни.

Бактеріологічне дослідження виділень із каналу шийки матки не за­вжди допомагає встановити збудника сальпінгоофориту. Точніші результа­ти дає мікробіологічне дослідження вмісту маткових труб і черевної по­рожнини, отриманого при лапароскопії або пункції черевної порожнини.

Для хронічної стадії процесу характерні ущільнення, обмеження ру­хомості, невиражений біль у ділянці придатків матки під час їх зміщення на тлі спайкового процесу. Хронічне запалення придатків матки, особливо рецидивне, як правило, супроводжують порушення функцій нервової, ен­докринної, серцево-судинної і сечової систем.

Іноді запальний процес із матки та придатків переходить на серозну оболонку матки (периметрит). У хворих підвищується температура тіла, з'являються відчуття спраги і сухості в роті, загальна слабкість, головний.

біль, частішає пульс, посилюється біль унизу живота, спостерігається на­пруження передньої черевної стінки.

У результаті бімануального піхвового обстеження виявляють інфіль­трат, що охоплює матку. Пальпаторно матка болюча, інфільтрат тугоелас- тичної консистенції, болючий.

Ускладнення гострого сальпінгіту й оофориту: піосальпінкс (абсцес маткової труби), гідросальпінкс (заповнена серозною рідиною, розшире­на, зі стоншеною стінкою маткова труба, зазвичай повністю непрохідна), часткова непрохідність маткових труб з утворенням крипт (чинник роз­витку ектопічної вагітності), повна непрохідність маткових труб та без­плідність, тубооваріальні абсцеси, спайковий процес (перитубарні і пери- оваріальні спайки), розриви абсцесів із розвитком перитоніту, сепсису та шоку, хронічний тазовий біль і диспареунія.

 

Параметрит

 

Параметрит— це запалення приматкової клітковини. Запаленням усієї клітковини малого таза є пельвіоцелюліт (мал. 73, 74).

У перебігу параметриту розрізняють три стадії (відповідно до стадій запалення): інфільтрації, ексудації й ущільнення ексудату, здебільшого серозного (нагноєння стається рідко). Якщо лікування успішне, настає резорбція ексудату, інфільтрат розсмоктується, але іноді розвивається фіброзна сполучна тканина, що призводить до зміщення матки вбік пере­несеного запального процесу. Коли ж ексудат нагноюється, виникає гній­ний параметрит, що може супроводжуватися проривом гною, частіше в пряму кишку або сечовий міхур (мал. 75).

Залежно від топографії клітковини малого таза розрізняють передній, бічний і задній параметрит. Найпоширеніший бічний параметрит, за якого

інфільтрат розміщується біля бічної поверхні матки і переходить на бічну поверхню стінки таза; при цьому бічне склепіння піхви згладжується і слизо­ва оболонка під інфільтратом швидко втрачає рухомість.

При передньому параметриті ін­фільтрат визначають попереду матки; він згладжує переднє склепіння піхви, може поширюватися на передміхурову клітковину і передню черевну стінку.

Запалення клітковини між маткою і прямою кишкою називають заднім параметритом. Інфільтрат щільно охоп­лює пряму кишку, нерідко зумовлюючи звуження її просвіту.

Клінічна картина і діагностика. Раннім симптомом параметриту є біль унизу живота, що виникає раніше за інфільтрат, він постійний та ір­радіює в крижі і поперек. Незабаром підвищується температура тіла до 38—39 °С, частішає пульс, хворі скаржаться на головний біль, відчуття спраги й сухості в роті. Під час гінекологічно обстеження встановлюють лише різко виражену болючість матки. На 3—4-й день виявляють зміщен­ня матки у здоровий бік чи вгору. Відділити її від інфільтрату неможливо, він стає щільним, нерухомим. У разі поширення процесу положення тіла хворої вимушене — на боці ураження нога зігнута в кульшовому суглобі.

За умови нагноєння приматкової клітковини загальний стан різко по­гіршується, температура тіла стає гектичною, з'являється озноб, значно збільшуються ШОЕ, лейкоцитоз, зсув нейтрофілів уліво. Нагноєння пара- метрального інфільтрату і прорив гнояка в сечовий міхур діагностують на основі результатів дослідження сечі і цистоскопії. Прорив у пряму кишку встановлюють на підставі виявлення гною в калових масах і даних рек­тоскопії.

 

Пельвіоперитоніт

Пельвіоперитоніт — це запалення очеревини малого таза; вторинний запальний процес, що розвивається як ускладнення запалення матки і придатків, піосальпінксу або піовару. Шляхи поширення — каналікуляр- ний, лімфогенний, гематогенний.

За характером ексудату розрізняють серозно-фібринозний і гнійний пельвіоперитоніт. Серозно-фібринозній формі властивий розвиток спай-

кового процесу, порівняно швидке відокремлення запалення (мал. 76). При гнійному пельвіоперитоніті спостерігають накопичення гною в поза­матковому заглибленні (мал. 77).

Клінічна картина і діагностика. Захворювання починається гостро, із підвищення температури тіла до 39 °С, ознобу; частішає пульс, з'являються інтенсивний біль унизу живота, метеоризм, нудота, іноді блювання. Об'єктивно: язик обкладений білим нальотом, живіт роздутий у нижніх відділах, симптом Щоткіна—Блюмберга позитивний, перистальтика кишок слабка, але передня черевна стінка бере участь в акті дихання.

Під час гінекологічного обстеження, проведення якого внаслідок бо­лючості і напруження передньої черевної стінки утруднене, відзначають ригідність і болючість заднього склепіння піхви, у малому тазі безпосеред­ньо за маткою виявляють інфільтрат, що випинає заднє склепіння піхви. При пункції черевної порожнини крізь заднє склепіння можна аспірувати запальний ексудат. Виконують бактеріологічне дослідження отриманого матеріалу.

 

Лікування запальних захворювань

органів малого таза

 

За умови гострої стадії захворювання — ліжковий режим, холод на низ живота, антибіотики. Основний курс терапії — високі дози антибіо­тиків внутрішньовенно або внутрішньом'язово (кратність і тип паренте­рального введення залежать від клінічної картини) — триває 3—5—7 діб.

(до зникнення клінічних симптомів і ще одну добу після клінічного покра­щення) із подальшим переходом до пероральних схем або, у разі потреби, зі зміною антибіотика та шляхів його введення. Загальна тривалість ліку­вання має становити не менше 14 діб.

Антибактеріальну терапію доповнюють десенсибілізувальною, ін- фузійною, антиоксидантною, симптоматичною, протикандидозною тера­пією. Лікування ускладнених форм сальпінгоофориту (тубооваріальних пухлин), позаматкових абсцесів, заднього параметриту, що нагноюється, пельвіоперитоніту після прориву піосальпінксу або піовару залежить від віку пацієнток, тривалості процесу і стійкості збудника до антибактеріаль­них препаратів. У молодих жінок, які ще не народжували, лікування роз­починають із консервативних методів. Рекомендовано пункції гнійних новоутворень для евакуації вмісту, промивання порожнини гнояка анти­септиками та введення до них антибактеріальних речовин. Паралельно призначають загальну антибактеріальну, десенсибілізувальну, протиза­пальну і дезінтоксикаційну терапію.

Якщо консервативна терапія неефективна протягом 72 год, проводять подальше обстеження, переглядають лікувальну тактику або призначають оперативне лікування з видаленням запального вогнища та дренуванням черевної порожнини.

Під час хронічної стадії лікування має бути комплексним і включа­ти біологічні (гоновакцина, аутогемотерапія, плазмол, екстракт плаценти, алое, ФіБС тощо), фармакологічні (вітаміни, десенсибілізувальні, несте- роїдні протизапальні засоби, ферменти тощо) і фізіотерапевтичні (діатер­мія, парафін, озокерит, грязі тощо) методи, лікувальну фізкультуру, сана­торно-курортне лікування.

 

СЕПТИЧНІ ЗАХВОРЮВАННЯ

 

У гінекологічній практиці трапляються септичні захворювання, що є вторинними, як наслідок ослаблення реактивних сил організму за наяв­ності запальних процесів, зумовлених високовірулентною мікрофлорою. Ці захворювання проявляються у вигляді перитоніту, тромбофлебіту, бак­теріально-токсичного шоку, септицемії та септикопіємії.

Перитоніт

 

Перитоніт — запалення очеревини черевної порожнини. Розвиваєть­ся як ускладнення після гінекологічних операцій, кесаревого розтину; у разі розриву піосальпінксу, піовару тощо, перфорації матки; як наслідок проникнення інфекції з матки через труби в черевну порожнину (при гістеросальпінгографії, гідротубаціях тощо) або поширення інфекції лімфо- генним чи гематогенним шляхом.

Перитоніт можуть зумовлювати стафілококи, кишкова паличка, стреп­тококи і анаеробна флора, гонококи, трихомонади тощо.

Клінічна картина. Розрізняють три фази перитоніту: реактивну, ток­сичну та термінальну.

Реактивна фаза. Виникають біль у животі, відрижка, нудота, блюван­ня. Спочатку блювотні маси є вмістом шлунка, потім з'являються домішки жовчі та вмісту тонкої кишки. Далі виникає зневоднення, наростають яви­ща інтоксикації, парезу кишок: сухість у роті, спрага, язик сухий, обкла­дений, підвищення температури тіла (іноді до 40 °С), пульс прискорений, живіт здутий, грудний тип дихання, задишка, при пальпації — напружен­ня м'язів живота, позитивний симптом Щоткіна—Блюмберга.

З розвитком захворювання реактивна фаза перитоніту переходить у токсичну— наростає інтоксикація, що проявляється збудженням, де­зорієнтацією, а далі — депресією, адинамією. Вигляд хворої виснажений, вираз обличчя стражденний, спостерігається ціаноз шкіри. Пульс частий, нерідко ниткоподібний. Низький артеріальний тиск. Високий лейкоцитоз.

Токсична фаза може перейти в наступну — термінальну, головними симптомами якої є: адинамія, загальмованість, повна дезорієнтація, лице Гіппократа. Відзначають параліч кишок, різко порушений обмін речовин: організм втрачає білки, солі, рідину, різко знижується діурез. Прогресують вегетативні розлади — ще більше знижується артеріальний тиск, приско­рюються пульс, дихання. Прогноз у цій фазі надзвичайно несприятливий.

Діагностика ґрунтується на клінічній картині, ультразвуковому до­слідженні і лабораторному дослідженні крові. Іноді — на рентгенологіч­ному дослідженні кишок (горизонтальні рівні рідини, що не змінюють свого положення, — чаші Клойбера). У деяких випадках можна вдаватися до пункції заднього склепіння піхви.

Лікування. За підозри на перитоніт акушерка або медична сестра в жодному разі не повинна до огляду лікаря вводити хворій знеболювальні чи наркотичні засоби. Слід лише підняти узголів'я ліжка, покласти холод на низ живота і викликати лікаря.

Якщо діагноз сумнівний, рекомендують старанне спостерігання за станом хворої та інтенсивну терапію протягом 6—12 год. Якщо, незважа­ючи на лікування, клінічні явища наростають, це свідчить про розвиток розлитого перитоніту, за якого обов'язково проводять хірургічне втручан­ня для видалення джерела інфекції (матка, гнійні пухлини придатків, абс­цеси приматкової клітковини), токсичних продуктів розпаду тканин (про­мивання, дренування черевної порожнини). Проводять також інтубацію кишок для постійного відсмоктування кишкового вмісту.

Оперативне втручання здійснюють після відповідної підготовки — ко­рекції гемодинамічних порушень шляхом проведення ізотропної (допамін чи добутамін або норадреналін, глюкокортикоїди) терапії та адекватної інфузій- ної терапії (рефортан, венофундин, ХАЕС-стерил, розчин Рінгера, ізотоніч­ний розчин натрію хлориду тощо) з постійним моніторингом гемодинаміки.

Знеболювання— краще ендотрахеальний наркоз із застосуванням міорелаксантів.

Завдання лікування в післяопераційний період— проведення анти­бактеріальної терапії, ліквідація інтоксикації, відновлення водно-сольово- го, білкового обмінів, підвищення імунітету.

Тромбофлебіт

 

Тромбофлебіт — запалення і тромбоз вени, може виникнути на тлі ло­калізованого запалення, перитоніту, сепсису, а також розвитися як усклад­нення в післяопераційному періоді. Небезпека тромбозу зростає у хворих з варикозним розширенням вен, анемією, ожирінням, серцево-судинними захворюваннями.

Розрізняють тромбофлебіт:

1)    поверхневих вен;

     2)  глибоких вен:

а)       матки;

б)       таза;

в)       ніг (клубово-стегнової ділянки, стегна, гомілки).

Клінічна картина і діагностика. Відзначають підвищення темпера­тури тіла (може бути озноб), прискорення пульсу, біль за ходом судин. При тромбофлебіті поверхневих вен — напруження вени, її біль при пальпації, гіперемія шкіри над нею. При тромбофлебіті глибоких вен ніг — набряк, ціаноз кінцівки, її похолодання, зниження температури шкіри на пальцях стопи внаслідок спазму артерії, може з'явитися відчуття повзання мура­шок. Метротромбофлебіт виникає на тлі метроендометриту. Під час бі- мануального піхвового обстеження поверхня матки може бути «фасетко­вою» або на ній є характерні звивисті тяжи. При тромбофлебіті вен таза вони промацуються спочатку в основі широкої зв'язки і на бічній стінці таза у вигляді болючих щільних і звивистих тяжів, згодом, при переході запального процесу на клітковину — як інфільтрат.

Загальний аналіз крові — незначний лейкоцитоз, помірний зсув фор­мули вліво, незначне збільшення ШОЕ. Визначають час згортання крові, уміст гепарину, протромбіновий індекс.

Лікування. Призначають ліжковий режим (ліжко має бути з трохи під­нятим ножним кінцем), антикоагулянти, антибіотики, спазмолітичні і де-

сенсибілізувальні засоби. Місцево застосовують холод, бинтування ноги еластичним бинтом, гепаринову мазь. За показанням проводять операцію тромбоектомії.

 

Бактеріально-токсичний шок

 

Бактеріально-токсичний шок — гостра загальна реакція організму на раптове потрапляння в кров бактерій, їх токсинів, а також токсичних про­дуктів розпаду тканин.

Бактеріально-токсичний шок у гінекологічній практиці може виника­ти після септичного аборту, септичного тромбофлебіту вен таза, внутріш­ньовенного введення антибіотиків широкого спектра дії у великих дозах або нестерильних розчинів крові і кровозамінників.

Унаслідок дії токсичних продуктів на судини спочатку виникає їх спазм, а потім — парез, що призводить до порушення мікроциркуляції у тканинах: з'являються стаз, мікротромбози, гіпоксія тканин, розвивається ацидоз, підвищується проникність капілярів, втрачаються фібрин, плаз- менні фактори, зменшується кількість тромбоцитів — розвивається ДВЗ- синдром. Порушуються функції різних органів, зокрема нирок — розви­вається гостра ниркова недостатність. Як адаптаційна реакція на стрес підвищується секреція АКТГ.

Клінічна картина. Починається гостро: різке підвищення темпе­ратури тіла, озноб, шкіра бліда, вкрита холодним потом. Пульс частий, слабкого наповнення, тони серця глухі, виражена задишка. Артеріальний тиск швидко знижується (систолічний — до 80—60 мм рт. ст., діастоліч- ний — до 0).

Через деякий час температура тіла падає до субфебрильної, з'являються ознаки мікротромбозів — акроціаноз, петехіальні висипання на шкірі, іноді синюшні плями на обличчі, холодіють кінцівки. Можуть виникнути виражене збудження, затьмарення свідомості, сильний голо­вний біль, біль за грудниною, ядуха, судоми, блювання, відчуття страху смерті.

Виникає олігурія, що може змінитись анурією. Під час дослідження крові визначають лейкоцитоз (можлива лейкопенія), зсув лейкоцитарної формули вліво, лімфопенію. Підвищується гематокрит.

Лікування. У першу чергу видаляють джерело інфекції (найчастіше матку), одночасно проводять інтенсивну терапію шоку: введення препа­ратів, що покращують мікроциркуляцію (реополіглюкін, поліглюкін, мак- родекс). У початковій стадії для зняття спазму судин уводять спазмоліти­ки, промедол, а також антигістамінні препарати. За умови розвитку другої (при колапсі) — засоби, що тонізують серцево-судинну систему, гідрокортизон. Для запобігання тромбоутворенню вводять гепарин. Обов'язково проводять корекцію електролітного балансу, ліквідацію ацидозу і гіпоксії. Призначають антибіотики широкого спектра дії.

Одним із методів профілактики бактеріального шоку при септичних станах є проведення форсованого діурезу. Цей метод передбачає попе­реднє водне навантаження (близько 1,5—2 л рідини внутрішньовенно) з подальшим струминним уведенням діуретичних засобів (манітол, фуро- семід, еуфілін). Одночасно проводять корекцію електролітного балансу та боротьбу з гіпопротеїнемією. За потреби переводять на гемодіаліз.

Сепсис

Сепсис — загальний септичний процес, який розвивається внаслідок зниження реактивності організму хворої та значної вірулентності мікро­організмів. Це тяжке загальне інфекційне захворювання, що характери­зується токсемією мікробного і тканинного походження, постійним або періодичним надходженням мікроорганізмів з вогнища інфекції до загаль­ного кровотоку, утворенням в окремих випадках гнійних метастазів; також спостерігають тяжкі дистрофічні зміни в печінці, нирках, серці, легенях, селезінці, крововиливи в шкірі, слизових та серозних оболонках внаслі­док ураження стінок капілярів.

Спричинити сепсис можуть стафілококи, стрептококи, протей, киш­кова паличка, анаероби, часто — змішана інфекція.

Розрізняють дві форми генералізованої інфекції: сепсис без метаста­зів — септицемію — і сепсис із метастазами — септикопіємію.

Для септицемії характерні бактеріемія і виражена інтоксикація організ­му. Стан хворої відразу стає тяжким, нерідко вона втрачає свідомість, марить. На шкірі — поліморфний висип. Виникає озноб, температура тіла досягає високої позначки і стає постійною, однак процес може перебігати й без ви­сокої температури. Спостерігають повторні озноби. Пульс прискорюється до 120—140 за 1 хв. Локалізованого болю в животі зазвичай немає. Печінка й се­лезінка збільшуються в розмірі. Язик сухий, обкладений, живіт трохи здутий, нерідко розвивається пронос токсичного походження, діурез зменшений.

Септицемія може закінчитися видужанням, смертю або ж перейти в сепсис із метастазами. Тривалість захворювання становить 1,5—2тиж. У разі блискавичної форми смерть настає протягом кількох діб.

Септикопіємія передбачає утворення в органах і тканинах гнійних вогнищ. Інфекція локалізована у вигляді тромбофлебітів і численних дріб­них септичних вогнищ переважно в легенях, нирках, печінці, селезінці, кістках. Разом із легенями вражена серцево-судинна система — виника­ють септичні васкуліти та ендокардит.

Перебіг хвороби затяжний (іноді він триває до 2 міс.), хвилеподіб­ний (погіршання стану збігається з утворенням нових метастатичних аб­сцесів).

Захворюванню властиві озноби, висока температура тіла, сильна піт­ливість, біль у м'язах, порушення сну й апетиту, тяжка інтоксикація, не­рідко спостерігають психічні розлади (ейфорія, пригніченість). Можуть розвиватись серцево-судинна (тахікардія, лабільність пульсу, схильність до артеріальної гіпотензії), дихальна (задишка тощо) недостатність, пору­шення функції нирок. Смертність висока.

Діагностика сепсису грунтується на даних клінічного перебігу захво­рювання і лабораторного дослідження.

При дослідженні крові виявляють лейкоцитоз із зсувом лейкоцитар­ної формули вліво, анеозинофілію, лімфо- та моноцитопенію. Може бути гемолітична анемія. ШОЕ збільшується. Завжди є порушення білкового обміну, що проявляється гіпо- і диспротеїнемією. Визначають також гі- поволемію та гіпоглікемію. При посіві крові на стерильність, узятій під час ознобу, як правило, виявляють мікроби. Також досліджують функції нирок і печінки.

Іноді під час піхвового обстеження не спостерігають будь-яких пато­логічних змін у внутрішніх статевих органах.